Приложение 42 лист 3. Счет на оплату по подушевому нормативу финансирования, оказывающей скорую медицинскую помощь (прикрепленное население)

Приложение 42 лист 3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
на территории Краснодарского края
от 27.12.2019 г.

Поставщик                               Плательщик

_______________                         __________________

Расчетный счет:                         Расчетный счет:

_______________                         __________________

Адрес:                                   Адрес:

_______________                         ___________________

Счет N__________от ___________г.

на оплату по подушевому нормативу финансирования, оказывающей скорую медицинскую помощь (прикрепленное население)

Наименование	Количество чел.	Тариф руб.	Сумма, руб.
1	2	3	4
Подушевое финансирование медицинской организации в т.ч.:
мужчины 0-1
женщины 0-1
мужчины 1-4
женщины 1-4
мужчины 5-17
женщины 5-17
мужчины 18-59
женщины 18-54
мужчины от 60
женщины от 55
		Итого

Итого:

Главный врач    ________            Гл. бухгалтер_______

Начальник финансово-экономического управления министерства здравоохранения Краснодарского края

Л.Б. Морозова

Начальник финансово-экономического управления Территориального фонда ОМС Краснодарского края

А.С. Дабахьян