Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям при рождении третьего или последующих детей

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением с 24 декабря 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 13 декабря 2019 г. N 2359

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной
выплаты нуждающимся
в поддержке семьям
при рождении третьего ребенка
или последующих детей

____________________________________________________________________

      (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям при рождении третьего или последующих детей

Гр._________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Число_____________ месяц ______________год рождения ________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

серия ____________номер__________________ дата выдачи_______________

кем выдан___________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) на территории

Краснодарского края ________________________________________________

________________

____________________________________________________________________

дата установления места жительства (пребывания) ____________________

контактный телефон:_________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю: ___________

____________________________________________________________________

          (должностное лицо, подпись, расшифровка)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату нуждающимся в

поддержке семьям при рождении третьего или последующих детей

на __________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство

          ребенка, в связи с рождением которого возникло право на

              ежемесячную денежную выплату)

Место работы родителя (получателя выплаты) __________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о совместно проживающем родителе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

            место работы (учебы) второго родителя)

Сведения о совместно проживающих детях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата

              рождения, место учебы предыдущих детей)

В личном подсобном хозяйстве имею:

1	Крупный рогатый скот (мясо) голов	2	Корова (молоко) голов
3	Овцы (мясо) голов	4	Свиньи (мясо, сало) голов
5	Козы (мясо) голов	6	Птица всех видов (мясо, яйца) голов
7	Кролики, нутрии (мясо) голов	8	Пчелосемьи (мед)
9	Земельный участок соток

 Ранее ежемесячную денежную выплату получил(а) от управления

социальной защиты населения

____________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения)

Ежемесячную денежную выплату получил(а)

за ____________  месяц _____ год

Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной

защиты населения имеет право проверить достоверность указанных мною

сведений о членах семьи и представленных документов доходах.

 В случае выявления факта представления недостоверных сведений

полученную мною сумму ежемесячной денежной выплаты обязуюсь

возместить в полном объеме. Обязуюсь в течение 30 дней со дня

наступления следующих обстоятельств: изменение состава семьи,

выезд на место жительства за пределы Краснодарского края, превышение

среднедушевого дохода семьи за три месяца подряд над 1,5-кратной

величиной прожиточного минимума трудоспособного населения,

установленной в Краснодарском крае в соответствии с Законом

Краснодарского края от 9 июня 2010 г. N 1980-КЗ "О прожиточном

минимуме и государственной социальной помощи в Краснодарском крае",

за второй квартал года, предшествующего году обращения за

назначением ежемесячной денежной выплаты, и других обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты, сообщить управлению социальной

защиты населения.

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество законного

                представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица) _________________________________________________

______________

серия ________номер__________ дата выдачи __________________________

кем выдан __________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица)____________________________________

____________________________________________________________________

адрес фактического проживания законного представителя

(доверенного лица):

____________________________________________________________________

контактный телефон:_________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица) _________________________________________________

серия ________номер__________ дата выдачи __________________________

кем выдан __________________________________________________________

Назначенную ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в________

____________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации, номер счета получателя,

                  организация федеральной почтовой связи)

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1
2
3
4
5

Несу ответственность за достоверность предоставленных мною

сведений и документов.

Подпись заявителя________________ Дата _____________ 20___ г.

Принято____________ 20____ г. Регистрационный номер _________

Подпись должностного лица ___________________________________

-------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица