Приложение 3. Чек-лист клинических симптомов COVID-19 для врача/фельдшера СМИ

Приложение 3

Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 22.04.2020 г. N 1944

Чек-лист клинических симптомов COVID-19 для врача/фельдшера СМИ

Пациент Информация представлена: пациентом/ родственником - кем
Симптомы
Нарушение обоняния			ДА	НЕТ
Повышение температуры более 38° за последние 14 дней			ДА	НЕТ
Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты)			ДА	НЕТ
Ринорея			ДА	НЕТ
Боль/першение в горле			ДА	НЕТ
Одышка, затрудненное дыхание			ДА	НЕТ
Утомляемость, вялость			ДА	НЕТ
Ощущение заложенности, боли в грудной клетке			ДА	НЕТ
Боли, ломота в мышцах, суставах			ДА	НЕТ
Спутанность сознания			ДА	НЕТ
Головные боли			ДА	НЕТ
Кровохарканье			ДА	НЕТ
Диарея			ДA.	НЕТ
Тошнота, рвота			ДА	НЕТ
Покраснение глаз			ДА	НЕТ
Цианоз губ, бледность лица			ДА	НЕТ
Эпиданамнез
Выезды за рубеж за последние 14 дней (куда)			ДА	НЕТ
Посещение г. Москвы и/или г, Санкт-Петербурга за последние 14 дней			ДА	НЕТ
Контакт с лицами, находящимися под наблюдением по С OVID-19			ДА	НЕТ
Контакт с лицами, вернувшимися из зарубежной поездки			ДА	НЕТ
Контакт с лицами, вернувшимися после посещения г, Москвы и/или г. Санкт-Петербурга			ДА	НЕТ
Контакт с больными ОРВИ, пневмонией			ДА	НЕТ
Физикальное обследование
Термометрия >38,5 С		Дополнительная информация Обращался ли за мед помощью в другие медицинские организации, какие, дата Поликлиника Стационар Скорая помощь Дата последнего выхода на работу
Пульсоксиметрия<93%
ЧД>30
ЧСС>80
АД>146/96 мм.рт.ст.
Дата заполнения листа:

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края

Е.А. Дроботова