Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над детьми (ребенком), оставшимися без попечения родителей

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 3 ноября 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 16 октября 2018 г. N 1539

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение опекунов или
попечителей в отношении несовершеннолетних
граждан по заявлению их родителей, а также
по заявлению несовершеннолетних граждан"
(с изменениями от 16 октября 2018 г.)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над детьми (ребенком), оставшимися без попечения родителей

                                     В орган опеки и попечительства

                                     от____________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я,___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство_________________ Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

Адрес места жительства

_____________________________________________________________________

                  (указывается адрес места жительства,

                в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места пребывания_______________________________________________

_____________________________________________________________________

                    (заполняется, если имеется подтвержденное

              регистрацией место пребывания, в том числе при наличии

     подтвержденного регистрацией места жительства; указывается полный

   адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания

______________________________________________________________________

                     (заполняется, если адрес места

              фактического пребывания не совпадает с местом

             жительства или местом пребывания либо не имеется

   подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Номер телефона

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение	С какого времени зарегистрирован и проживает

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)

факте уголовного преследования

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указываются ранее имевшиеся фамилия, имя, отчество (при наличии);

             месяц, число, год рождения; место рождения

                 (республика, край, область, город)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере

_________________________________________________________________

                (предназначено для граждан, основным

           источником доходов которых являются страховое

               обеспечение по обязательному пенсионному

            страхованию или иные пенсионные выплаты;

             указывается наименование территориального

              Пенсионного фонда Российской Федерации или иные

            органы, осуществляющие пенсионное обеспечение из

             бюджетов всех уровней (республика, край, область,

                 город), вид пенсии, размер пенсии).

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

/--\

|  |прошу передать мне под опеку (попечительство)

\--/

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

             (детей), число, месяц, год рождения)

 Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья

и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской

Федерации формах.

 Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________

               (указывается наличие у гражданина

           необходимых знаний и навыков в воспитании

                детей, в том числе документы об

        образовании и (или) о квалификации, справка с места

    работы о занимаемой должности, копия свидетельства о

        прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание

     в свою семью ребенка, оставшегося без попечения

        родителей, на территории Российской Федерации)

Я _______________________________________________________________,

          (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною

документах. Я предупрежден(на) об ответственности за представление

недостоверных либо искаженных сведений.

                                        _________________

                                          (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ,

подтверждающий доход или справка с места работы супруга (супруги) с указанием

должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной

документ, подтверждающий доход супруга (супруги);

заключение о результатах медицинского освидетельствования гражданин,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в приемную семью или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей;

копия свидетельства о браке (если гражданин состоит в браке);

письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения

детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с

гражданином, выразившим желание стать опекуном или попечителем,

на прием ребенка (детей) в семью;

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения

родителей, на территории Российской Федерации

Иные документы:

1.

2.

3.

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

А.В. Кнышов