Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и представлении им отдельных выплат"

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 15 июля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 3 июля 2019 г. N 1089

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации, установленной
частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона
"О денежном довольствии военнослужащих
и предоставлении им отдельных выплат",
военнослужащим, гражданам, призванным
на военные сборы, пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации, и членам их семей"
(с изменениями от 10 июля 2015 г., 11 июля,
12 октября 2016 г., 21 июля 2017 г., 3 июля 2019 г.)

              Управление социальной защиты населения в

____________________________________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и представлении им отдельных выплат"

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число ____________________ месяц ____________ год рождения _________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия _____________ номер ____________ дата выдачи _________________

Кем выдан __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства______________________________________________

____________________________________________________________________

дата установления места жительства _________________________________

____________________________________________________________________

контактный телефон: ________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю: ___________

____________________________________________________________________

    (должностное лицо управления социальной защиты населения,

                       подпись, расшифровка)

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с

Федеральным законом от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии

военнослужащих и представлении им отдельных выплат".

Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) имеются другие

члены семьи (супруг(а), дети, родители (погибшего (умершего):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество, дата рождения, адрес и родственные отношения)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество, дата рождения, адрес и родственные отношения)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество, дата рождения, адрес и родственные отношения)

Назначенную ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя;

организация федеральной почтовой связи)

Я поставлен(а) в известность о своевременном информировании управления

социальной защиты населения об изменении сведений, являющихся

основанием для прекращения или пересмотра выплачиваемой ежемесячной

денежной компенсации.

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются: _________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица) ______________________________________________________________

серия _________ номер ___________________ дата выдачи ______________

кем выдан __________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя

(доверенного лица) _________________________________________________

контактный телефон: ________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица) _________________________________________________

серия _________ номер ___________________ дата выдачи ______________

кем выдан __________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1
2
3

Подпись заявителя: _________________________ Дата __________ 20______ г.

Принято ______________ 20_____ г. Регистрационный номер ____________

Подпись должностного лица: _________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица

Начальник управления организации социальных выплат

И.И. Целищева