Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение изменено с 4 января 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 23 декабря 2019 г. N 2436
Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
инвалидам компенсации страховых
премий по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
(с изменениями от 7 октября 2015 г.,
10 мая 2017 г., 23 декабря 2019 г.)
____________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения министерства
труда и социального развития Краснодарского края)
Заявление
о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Число ____________ месяц _______________ год рождения _______________
Документ, удостоверяющий личность ___________________________________
серия __________ номер ___________ кем выдан ________________________
_____________________________________________________________________,
дата выдачи _________________________________________________________,
адрес места жительства (пребывания):_________________________________
____________________________________________________________________
Контактный телефон:_________________________________________________.
Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:
____________________________________________________________________
(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,
расшифровка)
Прошу назначить мне компенсацию страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств в соответствии с постановлением главы администрации
Краснодарского края от 11 октября 2005 г. N 910 "О правилах выплаты
инвалидам компенсации страховых премий по договору обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению социальной защиты
населения о перемене места жительства.
Компенсацию страховых премий по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств прошу
перечислять: _______________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер счета получателя;
организация федеральной почтовой связи)
____________________________________________________________________
При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)
дополнительно указываются:
фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица:
___________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного
лица):_____________________________________________________ серия
________________номер ______________ кем выдан _________________
________________________________________________________________ дата
выдачи ___________________________________________________;
почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя
(доверенного лица): ________________________________________________
___________________________________________________________________;
адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):
______________________________________________________________
контактный телефон: __________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного
лица): __________________________________________________
серия _______________ номер ______________ кем выдан _______________
____________________________________________________________________;
дата выдачи ________________________________________________________.
Перечень принятых документов:
N |
Наименование документов |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
5 |
|
Подпись заявителя _________________ Дата _______________ 20___ г.
Принято _____________ 20____ г. Регистрационный номер
__________________ ____________ ______________
(Должность лица (Подпись) (И.О. Фамилия)
управления социальной
защиты населения)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр._______________________________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись должностного лица управления социальной защиты населения |
|
|
|
|
Заместитель министра социального |
И.И. Целищева |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.