Приложение. Заявление о назначении единовременной материальной помощи на погребение

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 14 июля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 2 июля 2019 г. N 1080

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
единовременной материальной
помощи на погребение
(с изменениями от 28 октября 2015 г.,
29 сентября 2016 г., 12 сентября 2017 г.
2 июля 2019 г.)

          Управление социальной защиты населения в

____________________________________________________________________

Заявление
о назначении единовременной материальной помощи на погребение

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число ____________ месяц ____________ год рождения _________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

серия ________ номер ___________ дата выдачи _______________________

Кем выдан __________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

                      (указывается адрес места жительства заявителя)

Дата установления места жительства _________________________________

контактный телефон _________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю: ___________

____________________________________________________________________

(должностного лица управления социальной защиты населения, подпись,

расшифровка)

   В связи с тем, то я понес расходы, связанные с погребением, прошу

назначить мне единовременную материальную помощь на погребение за

умершего:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения, дата и место смерти,

место государственной регистрации смерти (наименование органа ЗАГС,

которым произведена государственная регистрация смерти), место

                          погребения)

проживавшего _______________________________________________________

                  (указывается адрес места жительства умершего)

в соответствии со статьей 8.1 Закона Краснодарского края

от 4 февраля 2004 г. N 666-КЗ "О погребении и похоронном деле

в Краснодарском крае".

Назначенную единовременную материальную помощь на погребение прошу

перечислять в ______________________________________________________

         (наименование кредитной организации, номер счета получателя;

                   организация федеральной почтовой связи)

   Сообщаю, что по месту своего постоянного жительства, месту жительства

умершего (нужное подчеркнуть) единовременную материальную помощь на

погребение не получал(а).

   За достоверность представленных сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

   При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица) ______________________________________________________________

серия __________ номер ______________ дата выдачи __________________

кем выдан __________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя

(доверенного лица) _________________________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):

контактный телефон: ________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного

лица) ______________________________________________________________

серия ______________ номер ___________ дата выдачи _________________

кем выдан __________________________________________________________

N п/п	Перечень представленных документов

"__"___________ 20___ г.          _____________________

                                       (подпись)

Подпись заявителя: __________________ Дата ____________ 20__г.

Принято ________________20__г. Регистрационный номер __________

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения:

________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________________________

____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения