Приложение. Заявление о назначении пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 5 октября 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 24 сентября 2019 г. N 1716

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате пособия на ребенка
(с изменениями от 5 ноября 2015 г., 10 октября 2016 г.,
15 августа 2017 г., 24 сентября 2019 г.)

____________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения министерства

         труда и социального развития Краснодарского края)

Заявление
о назначении пособия на ребенка

____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число ___________ месяц _______ год рождения ____________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

серия __________ номер _____________ кем выдан _____________________

дата выдачи ________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата установления места жительства _________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю: ___________

____________________________________________________________________

          (должностное лицо управления социальной защиты

                населения, подпись, расшифровка)

Прошу назначить мне пособие на ребенка, проживающего совместно со мной

____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Сведения о рождении ребенка (детей) ________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка и место регистрации

                   акта рождения ребенка)

Ранее пособие получил(а) от органа соцзащиты _______________________

____________________________________________________________________

             (указать наименование органа соцзащиты)

Пособие получил(а) за ______________________________________________

                                       (месяц, год)

Место работы заявителя и должность _________________________________

____________________________________________________________________

Другой родитель (отец, мать) работает (учится) _____________________

____________________________________________________________________

              (указать место работы или учебы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Являюсь индивидуальным предпринимателем или работаю по договору

найма у частного предпринимателя ___________________________________

____________________________________________________________________

Являюсь главой КФХ; работаю в КФХ __________________________________

____________________________________________________________________

В личном подсобном хозяйстве имею:

1	Крупный рогатый скот (мясо) _____ голов	2	Корова (молоко) _______ голов
3	Свиньи (мясо, сало) _______ голов	4	Овцы (мясо) _______ голов
5	Козы (мясо) ______ голов	6	Птица всех видов (мясо, яйца) _____ голов
7	Кролики, нутрии (мясо) _______ голов	8	Пчелосемьи ________ (мед)
9	Земельный участок _______ соток

   Других источников дохода у меня (членов моей семьи), кроме

подтвержденных документально, не имеется.

   Я поставлен(а) в известность о том, что пособие на ребенка

назначается на 24 месяца и управление социальной защиты населения

имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений

о составе и доходах семьи. В случае проверки представленных мною

доходов обязуюсь в пятидневный срок представить в управление

социальной защиты населения требуемые сведения о составе и доходах

семьи.

   Обязуюсь в пятидневный срок сообщить управлению социальной защиты

населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера

либо прекращение выплаты пособия (изменения в составе семьи, перемена

места жительства моего или ребенка, помещение ребенка в детское

учреждение на полное государственное обеспечение, лишение

родительских прав, назначение пособия на ребенка другому

родителю, нахождение ребенка под опекой (попечительством), о

вступлении ребенка в брак, о поступлении ребенка старше 16 лет

на работу, о прекращении обучения, достижения или превышения

среднедушевого дохода семьи величины прожиточного минимума и т.п.).

   В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах

либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить переполученную

сумму пособия на ребенка в полном объеме.

   Назначенное пособие на ребенка прошу перечислять _______________

___________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации, номер счета получателя;

      отделение организации федеральной почтовой связи)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица):

_____________________________________________________________________

серия _______ номер _____________ кем выдан _________________________

_____________________________________________________________________

дата выдачи _________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя

(доверенного лица): __________________________________________________.

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):

Контактный телефон: __________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица):

______________________________________________________________________

серия ______________ номер _______________ кем выдан _________________

дата выдачи __________________________________________________________.

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения ____________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы
гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева