Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 27 июля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 15 июля 2019 г. N 1139

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации (суммы)
в возмещение вреда, причиненного
здоровью граждан в связи с
радиационным воздействием
вследствие чернобыльской
катастрофы либо с выполнением
работ по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 7 октября 2015 г.,
7 октября 2016 г., 27 октября 2017 г.,
15 июля 2019 г.)

Управление социальной защиты населения в

_____________________________________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

_____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

Число ______ месяц __________________год рождения ___________________

Документ, удостоверяющий личность__________________

серия ___________номер ______________кем выдан ______________________,

дата выдачи ________________________________________________________.

адрес места жительства (пребывания):

_____________________________________________________________________

дата установления места жительства (пребывания):

____________________________________________________________________.

контактный телефон:

____________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность подтверждаю:

____________________________________________________________________

             (должностное лицо управления социальной

              защиты населения, подпись, расшифровка)

 Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию (сумму) в

возмещение вреда в соответствии с Федеральным законом

от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС".

Сведения о рождении ребенка (детей):

____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата

  рождения ребенка и место регистрации акта рождения ребенка)

Сведения о смерти умершего инвалида вследствие чернобыльской

катастрофы:

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата

           смерти и место регистрации акта смерти)

Назначенную компенсацию (сумму) в возмещение вреда прошу перечислять

_____________________________________________________________________

             (наименование кредитной организации,

           номер счета получателя; отделение организации

                        федеральной почтовой связи)

 Я поставлен(а) в известность о том,  что управление социальной

защиты населения имеет право проверить

достоверность предоставленных мною сведений. Обязуюсь в

двухнедельный срок сообщить управлению социальной защиты

населения о перемене места жительства.

В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь

возместить излишне выплаченную компенсацию (сумму) в

возмещение вреда в полном объеме.

 При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица)_________________________________________________________________

серия _______________номер ________________кем выдан ________________,

дата выдачи _____________,

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя

(доверенного лица):

_____________________________________________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного

лица):

_____________________________________________________________________.

Контактный телефон: _________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица):

_____________________________________________________________________

серия ______________номер ________________кем выдан__________________

дата выдачи__________________________________________________________

                   Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5

Подпись заявителя ______________ Дата "__"_____________20 г.

Принято "__"_____________20 г. Регистрационный номер____________

Подпись должностного  лица управления социальной

защиты населения.

________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.____________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения