Приложение. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты многодетным семьям

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 5 октября 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 24 сентября 2019 г. N 1715

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежегодной денежной
выплаты многодетным семьям
(с изменениями от 28 октября 2015 г.,
10 октября 2016 г., 23 октября 2017 г.,
24 сентября 2019 г.)

____________________________________________________________________

  (наименование управления социальной защиты населения министерства

          труда и социального развития Краснодарского края)

Заявление
о назначении ежегодной денежной выплаты многодетным семьям

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число _____________ месяц____________ год рождения _________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

Серия ____________ номер ____________ кем выдан ____________________

дата выдачи ________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата установления места жительства _________________________________

Контактный телефон:_________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю: ___________

____________________________________________________________________

(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,

                           расшифровка)

   Прошу назначить ежегодную денежную выплату многодетной семье

на __________ детей, проживающих со мной;

1) __________.___________

(фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения, место регистрации

акта рождения ребенка, в случае обучения ребенка старше 18 лет

указать наименование образовательной организации и период обучения

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________

6) _________________________________________________________________

7) _________________________________________________________________

8) _________________________________________________________________

9) _________________________________________________________________

10) ________________________________________________________________

Ранее ежегодную денежную выплату получал(а) от органа социальной

защиты по прежнему месту жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (указать орган социальной защиты населения

                   по прежнему месту жительства)

Выплату получил(а) ________________________________________ 20___ г.

                           (указать период выплаты)

Назначенную ежегодную денежную выплату многодетной семье прошу

перечислять в ______________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование кредитной организации, номер счета получателя;

          отделение организации федеральной почтовой связи)

   Я поставлен(на) в известность о необходимости

сообщения управлению социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера либо прекращение ежегодной

денежной выплаты в случае: помещения ребенка на полное государственное

обеспечение в государственные или муниципальные учреждения, установления

опеки (попечительства) над ребенком, изменения моего места жительства,

лишения меня родительских прав или ограничения в родительских правах,

объявления несовершеннолетнего ребенка полностью дееспособным, проживания

ребенка с другим родителем, усыновителем (в случае раздельного проживания

родителей, усыновителей), смерти ребенка, на которого назначена ежегодная

денежная выплата, прекращения обучения ребенком старше 18 лет.

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица):

____________________________________________________________________

Серия_________ номер _____________ кем выдан _______________________

дата выдачи ________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица):___________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):

Контактный телефон:

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного

лица): _____________________________________________________________

Серия ________________ номер _________________ кем выдан ___________

____________________________________________________________________

дата выдачи ________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Подпись заявителя __________________ Дата ____________ 20___ г.

Принято _______________ 20___г. Регистрационный номер ______________

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

____________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения