Приложение. Заявление о назначении ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего, ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 23 июля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 12 июля 2019 г. N 1125

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежегодной и единовременной
компенсации за вред здоровью
ежегодной компенсации на оздоровление,
единовременной компенсации семьям,
потерявшим кормильца вследствие
чернобыльской катастрофы, родителям
погибшего, ежемесячной компенсации
семьям за потерю кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации
детям, потерявшим кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 11 октября 2016 г.,
30 января, 1 ноября 2017 г., 12 июля 2019 г.)

            Управление социальной защиты населения в

____________________________________________________________________

Заявление
о назначении ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего, ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Число ______ месяц ______________ год рождения _____________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ___________ номер ___________ кем выдан ______________________

________________________________ дата выдачи _______________________

адрес места жительства (пребывания) ________________________________

____________________________________________________________________

дата установления места жительства (пребывания) ____________________

Контактный телефон: ________________________________________________

Данные паспорта подтверждаю: _______________________________________

                          (должностное лицо управления социальной

                            защиты населения, подпись, расшифровка)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

серия ____________ номер ___________ дата выдачи ___________________

кем выдан __________________________________________________________

Прошу назначить мне ежегодную и единовременную компенсацию за вред

здоровью, ежегодную компенсацию на оздоровление, единовременную

компенсацию семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской

катастрофы, родителям погибшего, ежемесячную компенсацию семьям за потерю

кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС, ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца,

участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

____________________________________________________________________

                  (льготную категорию вписать)

Сведения о браке: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата заключения брака, место

государственной регистрации акта гражданского состояния (наименование

органа ЗАГС, которым произведена государственная регистрация акта

                       гражданского состояния)

Сведения о смерти умершего инвалида вследствие чернобыльской катастрофы:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата смерти и место регистрации акта смерти)

Сумму ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью, ежегодной

компенсации на оздоровление, единовременной компенсации семьям,

потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям

погибшего, ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца,

участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,

ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в

ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС прошу перечислять

в ____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации, номер счета получателя;

              организация федеральной почтовой связи)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются: _________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица) ______________________________________________________________

серия ______________ номер ____________ дата выдачи _______________,

кем выдан _________________________________________________________,

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица): __________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного

лица): ____________________________________________________________.

   Я предупрежден(а) о необходимости сообщить в 10-дневный срок управлению

социальной защиты населения при наступлении обстоятельств, влияющих на

размер либо прекращение ежегодной и единовременной компенсации за вред

здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной

компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской

катастрофы, родителям погибшего, ежемесячной компенсации семьям за потерю

кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца,

участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

(получение компенсаций по линии других ведомств, изменение льготного

статуса, изменение места жительства и т.д.)

Перечень принятых документов:

п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Подпись заявителя:__________________ Дата ___________ 20___г.

Принято____________20___ г. Регистрационный номер ___________

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения:

______________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева