Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение изменено с 20 апреля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 9 апреля 2019 г. N 557
Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
гражданам ежемесячной денежной
компенсации при возникновении
у них поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 27 октября 2015 г.,
7 октября 2016 г., 10 июля 2017 г.,
9 апреля 2019 г.)
Управление социальной защиты населения в
____________________________________________________________________
Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Число______ месяц_________ год рождения ______________
Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия _________ номер __________ дата выдачи _______________________
Кем выдан __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________
____________________________________________________________________
дата установления места жительства _________________________________
контактный телефон: ________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю: ___________
____________________________________________________________________
(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,
расшифровка)
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию при
возникновении поствакцинальных осложнений:
Ребенок ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
Назначенную ежемесячную денежную
компенсацию при возникновении поствакцинальных осложнений прошу
перечислять ________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер счета получателя;
организация федеральной почтовой связи)
Я поставлен(а) в известность о том, что
управление социальной защиты населения имеет право проверить
достоверность предоставленных мною сведений. В случае предоставления
недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне выплаченную
ежемесячную денежную компенсацию при возникновении поствакцинального
осложнения в полном объеме.
При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)
дополнительно указываются: _________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного
лица) ______________________________________________________________
серия _________ номер __________ дата выдачи _______________________
кем выдан __________________________________________________________
почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного
представителя (доверенного лица)____________________________________
контактный телефон: ________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного
лица) ______________________________________________________________
серия _______________ номер ______________ дата выдачи _____________
кем выдан __________________________________________________________
Перечень принятых документов:
N |
Наименование документов |
1. |
|
2. |
|
3. |
|
Подпись заявителя: ____________ Дата ______________ 20__ г.
Принято ___________ 20__ г. Регистрационный номер __________________
Подпись должностного лица управления социальной защиты населения:
___________________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись должностного лица управления социальной защиты населения |
|
|
|
|
Заместитель министра социального |
И.И. Целищева |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.