Приложение N 4. Заявление о включении в список избирателей в день голосования

Приложение N 4
к Порядку составления,
уточнения и использования
списков избирателей на
выборах главы
администрации (губернатора)
Краснодарского края

                     В участковую комиссию

                     избирательного участка N         /-----------\

                                                      |  |  |  |  |

                                                      \-----------/

Заявление

В соответствии с частью 4 статьи 22 Закона Краснодарского края от 3 июля 2012 г. N 2519-КЗ "О выборах главы администрации (губернатора) Краснодарского края" прошу включить меня в список избирателей на выборах главы администрации (губернатора) Краснодарского края "13" сентября 2020 года на избирательном участке N

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства - Не имею_______________________

(в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

+

7

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Подтверждаю, что ранее не получал(а) избирательного бюллетеня для голосования на выборах главы администрации (губернатора) Краснодарского края "13" сентября 2020 года.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирателями бюллетеня для голосования.

(число)		(месяц)				(год)					(подпись)