Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия родителям военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и сотрудников органов федеральной службы безопасности, погибших при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 14 июля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 2 июля 2019 г. N 1083

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячного пособия родителям
военнослужащих, лиц рядового и
начальствующего состава органов
внутренних дел и сотрудников
органов Федеральной службы
безопасности, погибших при
исполнении обязанностей военной
службы (служебных обязанностей)
(с изменениями от 7 октября 2015 г.,
12 октября 2016 г., 15 августа 2017 г.,
2 июля 2019 г.)

                 Управление социальной защиты населения в

     ___________________________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия родителям военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и сотрудников органов федеральной службы безопасности, погибших при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

___________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Число _____________месяц _____________год рождения_____________

Документ, удостоверяющий личность

серия__________ номер ____________кем выдан___________________

дата выдачи___________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания)

дата установления места жительства (места пребывания)

контактный телефон:

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:

______________________________________________________________

  (должностное лицо управления социальной защиты населения,

                    подпись, расшифровка)

 Прошу назначить мне ежемесячное пособие в соответствии с

 Законом Краснодарского края от 7 июня 2004 г. N 719-КЗ

"О ежемесячном пособии родителям военнослужащих, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел и сотрудников

органов федеральной службы безопасности, погибших при

исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)".

 Сведения о смерти погибшего (умершего) военнослужащего,

сотрудника органов внутренних дел или органов Федеральной

службы безопасности:

______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата

             смерти и место регистрации акта смерти)

 Сведения о государственной регистрации актов гражданского

состояния, подтверждающие родственные отношения заявителя с

погибшим (умершим) военнослужащим, сотрудником органов

внутренних дел или органов федеральной службы безопасности:

сведения о рождении погибшего (умершего)

______________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения и место

регистрации акта рождения) сведения о заключении, расторжении

брака заявителя (в случае если в свидетельстве о рождении

погибшего (умершего) фамилия, имя, отчество заявителя не

совпадают с фамилией, именем, отчеством, указанными в

               документе, удостоверяющим личность)

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата заключения, расторжения брака

и место регистрации соответствующего акта гражданского

                        состояния заявителя)

 Назначенную сумму ежемесячного пособия прошу перечислять:

____________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя;

       организация федеральной почтовой связи)

Я поставлен(а) в  известность о том, что управление

социальной защиты  населения имеет право проверить

достоверность  предоставленных мною сведений.

 Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению об

изменении места жительства.

 В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь

возместить излишне выплаченную сумму ежемесячного пособия

в полном объеме.

 При подаче заявления законным представителем (доверенным

лицом) дополнительно указываются:

(фамилия, имя, отчество законного представителя или

доверенного лица) документ, удостоверяющий личность

законного представителя (доверенного лица)

серия ____________номер ____________дата выдачи_____________

кем выдан ___________________________________________________

_____________________________________________________________

   почтовый адрес места жительства (места пребывания)

_____________________________________________________________

           законного представителя (доверенного лица) ,

_____________________________________________________________

контактный телефон:__________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица) __________________________________________,

серия _______________номер ___________дата выдачи____________

кем выдан ___________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5

Подпись заявителя:_____________ Дата_____________ 20 ____г.

Принято ____________20____ г. Регистрационный номер

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения:

_____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Начальник отдела организации назначения и выплаты государственных гарантий и компенсаций

Н.Ю. Пономаренко