Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия вдовам военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и сотрудников органов федеральной службы безопасности, погибших при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 14 июля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 2 июля 2019 г. N 1084

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячного пособия вдовам
военнослужащих, лиц рядового
и начальствующего состава
органов внутренних дел и
сотрудников органов Федеральной
службы безопасности, погибших
при исполнении обязанностей военной
службы (служебных обязанностей)
(с изменениями от 7 октября 2015 г., 11 октября 2016 г.,
15 августа 2017 г., 2 июля 2019 г.)

                       Управление социальной

                        защиты населения в

Заявление
о назначении ежемесячного пособия вдовам военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и сотрудников органов федеральной службы безопасности, погибших при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

_________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

 Число ___________месяц ______________год рождения________________

 Документ, удостоверяющий личность

серия _______________номер _______________кем выдан______________

дата выдачи______________________________________________________

 Адрес места жительства (места пребывания)

дата установления места жительства (места пребывания)

контактный телефон:

 Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:

_________________________________________________________________

    (должностное лицо управления социальной защиты населения,

                        подпись, расшифровка)

  Прошу назначить мне ежемесячное пособие в

соответствии с Законом Краснодарского края

от 5 ноября 2002 г, N 537-КЗ "О ежемесячном пособии вдовам

военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел и сотрудников органов федеральной службы

безопасности, погибших при исполнении обязанностей военной

службы (служебных обязанностей)".

Сведения о смерти погибшего (умершего) военнослужащего,

сотрудника органов внутренних дел или органов Федеральной

службы безопасности:

_________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата

              смерти и место регистрации акта смерти)

Сведения о заключении брака с погибшим (умершим) военнослужащим,

сотрудником органов внутренних дел или органов федеральной

службы безопасности сведения о рождении погибшего (умершего)

_________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата заключения

   брака и место регистрации акта о заключении брака)

Назначенную сумму ежемесячного пособия прошу перечислять:

_________________________________________________________________

                   (наименование кредитной

              организации, номер счета получателя;

 организация федеральной почтовой связи) Я поставлен(а) в

известность о том, что управление социальной защиты населения

имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений.

Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению об изменении

места жительства.

В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь

возместить излишне выплаченную сумму ежемесячного пособия в

полном объеме.

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

_________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество законного

                  представителя или доверенного лица)

документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица)_______________________________________________

серия ______________номер ____________дата выдачи _______________

кем выдан ______________________________________________________.

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя

_________________________________________________________________

                             (доверенного лица)

контактный телефон:

_________________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________

(доверенного лица) ,

серия _______________номер _____________дата выдачи______________

кем выдан________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
2

Подпись заявителя: Дата__________________ 20__ г.

Принято 20 г. Регистрационный номер

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения:

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева