Приложение 5. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 10 января 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 27 декабря 2019 г. N 2497

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Порядку предоставления
социальных услуг в полустационарной
форме социального обслуживания
пожилым гражданам, инвалидам,
лицам без определенного
места жительства и занятий
(с изменениями от 27 декабря 2019 г.)

Акт о предоставлении срочных социальных услуг

от ___ ______________20__ г.                      N_________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Поставщик", в лице _________________________

____________________________________________________________________

.    (должность, ФИО уполномоченного представителя Поставщика)

_________________________, действующий на основании ________________

___________________________________________________________________,

         (основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и ________________________________________________

___________________________________________________________________

                                    (ФИО гражданина)

_____________________, именуемый в дальнейшем "Получатель

социальных услуг", документ, удостоверяющий личность ______________

___________________________________________________________________

(наименование и реквизиты паспорта или иного документа,

                           удостоверяющего личность

______________________________________, проживающий по адресу:

___________________________________________________________________

             (указывается адрес места жительства.)

___________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________

(ФИО представителя Получателя социальных услуг)

_____________________________, действующего на основании _________

__________________________________________________________________

               (основание правомочия: решение суда и др.)

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя

социальных услуг___________________________________________________

___________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты паспорта

             или иного документа, удостоверяющего личность)

проживающего по адресу: ___________________________________________

__________________________________________________________________,

                (указывается адрес места жительства)

с другой стороны, составили настоящий акт о том, что Получателю

социальных услуг предоставлены следующие срочные социальные услуги

N п/п	Наименование срочной социальной услуги	Сроки предоставления	Дата предоставления	Условия Предоставления
1	2	3	4	5

Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок.

Претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг не имею.

Получатель социальных услуг:_________________________________

Поставщик:___________________________________________________

М.П.

________________________ __________________ _________________

       (ФИО заявителя)   (подпись заявителя)       (дата)