Приложение 3. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в полустационарной форме социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 10 января 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 27 декабря 2019 г. N 2497

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Порядку предоставления
социальных услуг в полустационарной
форме социального обслуживания
пожилым гражданам, инвалидам,
лицам без определенного
места жительства и занятий
(с изменениями от 30 августа 2016 г., 27 декабря 2019 г.)

Медицинское заключение
о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в полустационарной форме социального обслуживания

                 (для отделения дневного пребывания)

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата, месяц и год рождения _________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению,

самообслуживанию ___________________________________________________

Группа инвалидности ________________________________________________

Основной диагноз ___________________________________________________

Заключение врачей-специалистов с указанием сопутствующих заболеваний:

Терапевта ___________________________________________________________

Фтизиатра (с учетом данных флюорографического исследования)

Дерматолога-венеролога ______________________________________________

Психиатра ___________________________________________________________

Заключение __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (указать наличие или отсутствие медицинских противопоказаний

               к социальному обслуживанию в полустационарной

                    форме социального обслуживания).

Главный врач поликлиники         Подпись          И.О. Фамилия

Дата выдачи, печать

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев