Приложение 2. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание на дому

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 10 января 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 27 декабря 2019 г. N 2497

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку предоставления
социальных услуг в форме
социального обслуживания
на дому пожилым
гражданам, инвалидам
(с изменениями от 30 августа 2016 г.,
27 декабря 2019 г.)

Медицинское заключение
о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание на дому

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата, месяц и год рождения _________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Группа инвалидности ________________________________________________

Основной диагноз ___________________________________________________

Сопутствующие заболевания __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (указать наличие или отсутствие

                  медицинских противопоказаний к

              социальному обслуживанию на дому).

Отметки о результатах флюорографического обследования.

Наименование учреждения, выдавшего заключение _____________________

___________________________________________________________________

Фамилия врача _____________________________________________________

Подпись врача ____________________________ Дата ___________________

Печать медицинской организации

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев