Приложение N 4. Образец заполнения заявления об изменении состава семьи

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 25 октября 2018 г. - Постановление администрации муниципального образования город Краснодар от 25 октября 2018 г. N 4593

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Внесение изменений в учётные
данные граждан, состоящих на
учёте в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"
(с изменениями от 25 октября 2018 г.)

Образец
заполнения заявления об изменении состава семьи

                                      Главе муниципального образования

                                      город Краснодар

                                      Е.А. Первышову

                                      от гражданина (ки)

                                      ______Иванова_________________

                                           (фамилия)

                                      ______Ивана___________________

                                             (имя)

                                      _____Ивановича_________________,

                                           (отчество)

                                      зарегистрированного(ой) по месту

                                      жительства по адресу: 350000,

                                      г. Краснодар_________________

                                     (почтовый индекс, населённый пункт,

                                      ________ул. Красная, 2_______,

                                     улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                     работающего(ей) в____ООО "Трест"_

                                     (полное наименование предприятия,

                                      ______________________________

                                       учреждения, организации)

                                      в должности ___водителя_______

                                      номера телефонов: домашнего 2222222,

                                      мобильного 8 988 000 000 00,

                                      рабочего 2222223.

Заявление
об изменении состава семьи

   В связи с ________рождением ребенка____________________________

                    (указать причину)

__________________________________________________________________

прошу в целях учёта в качестве нуждающихся в жилом помещении учесть в

составе моей семьи / исключить из состава моей семьи (ненужное

                       вычеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) членов семьи заявителя	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание
1.	Иванов Иван Иванович	26.09.1978	заявитель
2.	Иванова Оксана Ивановна	31.05.2018	дочь

   Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие

на получение уполномоченным органом по учёту любых данных, необходимых для

проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей

информации, от соответствующих федеральных, краевых органов

государственной власти и органов местного самоуправления, организаций

всех форм собственности, а также на обработку и использование моих

(наших) персональных данных.

   Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56

Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в

представленных документах сведений, не соответствующих действительности,

а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327 Уголовного

кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

   Приложение: ___7___ документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на __10__ листах.

                                                     Подписи

                                            заявителя и всех дееспособных

                                                членов его семьи

                                       ______Иванов          Иванов.И.И.___

                                                                (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа               _____________________ ______________

о дате и времени                                                (Ф.И.О.)

заявления со всеми                     _____________________ ______________

необходимыми документами                                        (Ф.И.О.)

                                       _____________________ ______________

                                                                (Ф.И.О.)

                                       _____________________ ______________

                                                                (Ф.И.О.)

                                       "_______"______________________г.