Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся в
жилых помещениях,
предоставляемых по
договорам социального найма",
утвержденному постановлением
администрации муниципального
образования Тихорецкий район
от 20 января 2016 г. N 23

                                      Главе администрации

                                      муниципального образования

                                      ______________________________

                                          (наименование

                                      муниципального образования)

                                      _______________________________

                                      (Ф.И.О. главы администрации

                                      муниципального образования)

                                      от гражданина(ки)

                                      _______________________________

                                                (фамилия)

                                      _______________________________

                                                 (имя)

                                      _______________________________

                                               (отчество)

                                      зарегистрированного(ой) по

                                      месту жительства по адресу:

                                      ________________________________

                                      (почтовый индекс, населенный

                                      ________________________________

                                       пункт, улица, номер дома,

                                      ________________________________

                                      корпуса, квартиры) работающего(ей)

                                      в

                                      _________________________________

                                     (полное наименование предприятия

                                      учреждения, организации)

                                      в должности

                                      _________________________________

                                      номера телефонов:

                                      домашнего _______________________

                                      мобильного ______________________,

                                      рабочего ________________________

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

 Прошу принять меня / мою семью     ________________________

из совместно со мной, в том числе:      человек, проживающих

п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

 /моего (мою) подопечного(ую) ____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество полностью)

 зарегистрированного(ую) по месту жительства по адресу

__________________________________________________________________

          (почтовый индекс, населенный пункт,

            улица, номер дома, корпуса, квартиры)

на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении

 Прошу

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

 внести в отдельный список граждан категории подведомственности;

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

 внести в отдельный список по категории _________________________

                                        (наименование категории

 ________________________________________________________________

 определенной федеральным нормативным правовым актом или законом

 Краснодарского края)

п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

 внести в отдельный список по категории _________________________

                                        (наименование категории

_________________________________________________________________

определенной федеральным нормативным правовым актом или законом

Краснодарского края)

 Прошу учесть право на получение жилого помещения вне очереди

следующих лиц:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории имеющих право на

_________________________________________________________________

                (наименование категории граждан,

             получение жилого помещения вне очереди)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

 по категории

__________________________________________________________________

            (наименование категории граждан, имеющих

        право на получение жилого помещения вне очереди)

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

 Приложение:  _______документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на _______ листах.

                                              Подписи

                                              заявителя и всех

                                              дееспособных

                                              членов его семьи

                                              __________________

                                                  (Ф.И.О.)

Место для оттиска                             __________________

штампа о дате и времени                           (Ф.И.О.)

принятия заявления                            __________________

со всеми необходимыми                              (Ф.И.О.)

документами                                   __________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                              __________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                              "__"_________ ___г.

Начальник управления жилищных отношений администрации муниципального образования Тихорецкий район

О.А. Чебаненко