Приложение N 2. Заявление о внесении в отдельный список

Приложение N 2
к Административному регламенту

предоставления администрацией
муниципального образования город
Новороссийск муниципальной услуги:

"Внесение изменений в учетные данные

граждан, состоящих на учете в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

                                   Главе муниципального образования

                                   город Новороссийск

                                        (наименование муниципального

                                                 образования)

                                   ________________________________

                                   (Ф.И.О. главы муниципального

                                              образования)

                                    От гражданина(ки)______________

                                                   (фамилия)

                                    _______________________________

                                                (имя)

                                    ________________________________

                                              (отчество)

                                     зарегистрированного(ой) по месту

                                    жительства по адресу:___________

                                  (почтовый индекс, населенный пункт,

                                   _________________________________

                                улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                    работающего(ей) в ______________

                                                (полное наименование

                                    ________________________________

                               предприятия, учреждения, организации)

                               в должности__________________________

                               номера телефонов: домашнего_________,

                               мобильного _________________________,

                               рабочего ____________________________

Заявление о внесении в отдельный список

   В связи с _______________________________________________________

                                (указать причину)

прошу внести меня / членов моей семьи / моего (мою)

подопечного(ую) ___________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

в отдельный(ые) список(ки), в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

в отдельный список по категории "малоимущие граждане";

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

в отдельный список по категории_______________________________

                                  (наименование категории,

______________________________________________________________

определенной федеральным нормативным правовым актом или законом

                      Краснодарского края)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

в отдельный список по категории ______________________________

                                   (наименование категории,

_______________________________________________________________

определенной федеральным нормативным правовым актом или законом

                           Краснодарского края)

Прошу учесть право на внеочередное обеспечение жильем

 следующих лиц:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ________________________________________________;

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное

                   обеспечение жильем)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ________________________________________________;

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное

                              обеспечение жильем)

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение: _________ документов, необходимых для рассмотрения заявления, на ____________листах.

                                  Подписи заявителя и всех дееспособных

                                               членов его семьи

Место для оттиска штампа              ____________________________

о дате и времени принятия                       (Ф.И.О.)

заявления со всеми                    ____________________________

необходимыми документ                           (Ф.И.О.)

                                      _____________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                      ______________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                             "__" __________ г.

Начальник управления жилищной политики

Е.А. Гнедая