Приложение 1. Заявление о назначении (переаттестации) субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 мая 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 19 апреля 2019 г. N 652

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
гражданам субсидий на
оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"
(с изменениями от 19 сентября 2016 г.,
19 июня 2018 г., 19 апреля 2019 г.)

                                                Руководителю УСЗН в

                                                ____________________

Заявление
о назначении (переаттестации) субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Я________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество заявителя

N контактного телефона______________________________________________

Дата рождения ____________

Паспорт: серия _____________номер_____________________

Дата выдачи___________________ Кем выдан____________________________

Прошу предоставить (впервые/повторно)/пересчитать субсидию на

оплату жилья и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть, для

перерасчета указать основание) мне и членам моей семьи,

зарегистрированным со мной по месту жительства в жилом помещении

по адресу:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (адрес заявителя по месту регистрации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Наличие льготного статуса
1.
2.
3.
4.
5.
При рассмотрении вопроса о предоставлении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг прошу не учитывать следующих членов семьи:
1.
2.
3.
4.

 Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие

второго жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних

детей (имеется/не имеется):____________________________________

_______________________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на

несовершеннолетних детей в сумме _________ руб. ______ коп.,

выплаченные в пользу:__________________________________________

_______________________________________________________________

   (ФИО лица, в пользу которого производятся удержания,

     основание удержания: документ, номер, дата выдачи)

Сумму субсидии прошу перечислять в кредитную

организацию/организацию федеральной почтовой связи

(нужное подчеркнуть)___________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

        (наименование и реквизиты кредитной организации или

                 офиса, номер счета получателя,

                   организации почтовой связи)

	Мною представлены документов и копии документов в количестве в том числе:	шт.,
1	об основании владения и пользования жилым помещением
2	о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам
3	о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
4	о доходах семьи за 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения
5	о регистрации по месту жительства
6	о гражданстве
	и другие:
7
8
9
10

2. Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы (квитанции) подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии.

Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

4. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе о проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений, в том числе о доходах и составе семьи, а также о приостановлении и прекращении предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	количество документов	подпись специалиста

Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

_____________________

дата

Расписку - уведомление получил ___________________________________

                                           подпись заявителя

__________________________________________________________________

линия отреза

Расписка - уведомление

Я,_______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество получателя

1. Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы (квитанции) подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии.

Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.

2. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

3. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе о проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных мною сведений, в том числе о доходах и составе семьи, а также о приостановлении и прекращении предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты.

________________________________________ /________________________/

  подпись должностного лица фамилия

"______"_________________ 20___года.

               дата

5. Платежные документы о фактических расходах по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг за период выплаты субсидии

с ____________________ по _______________ представлены в

полном объеме ____________ шт.

Заявитель _____________________ __________________ _________________

               подпись             фамилия            дата

Копии документов сверил и принял_______________________ ______________

                                  подпись должностного лица фамилия

"______"_________________ 20___года

              дата

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева