Приложение. Заявление о назначении компенсаций за приобретенные протезно-ортопедические изделия, слуховые аппараты

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 13 июля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 1 июля 2019 г. N 1073

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
Предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсации за приобретенные
протезы, ортопедические
корригирующие изделия,
слуховые аппараты
(с изменениями от 10 мая 2017 г., 1 июля 2019 г.)

            Управление социальной защиты населения в

___________________________________________________________________

Заявление
о назначении компенсаций за приобретенные протезно-ортопедические изделия, слуховые аппараты

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число __________ месяц ____________ год рождения ___________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ___________ номер _____________ дата выдачи __________________

____________________________________________________________________

Кем выдан __________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

Дата установления места жительства _________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________

Данные Документа, удостоверяющего личность, подтверждаю: ___________

____________________________________________________________________

(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,

                              расшифровка)

   Прошу назначить мне компенсацию: за приобретенные протезы,

корригирующие ортопедические изделия, слуховые аппараты (нужное

подчеркнуть) в соответствии с частью 1 статьи 23 Закона Краснодарского

края от 30 июня 1997 г. N 90-КЗ "Об охране здоровья населения

Краснодарского края".

   Назначенную компенсацию за приобретенные протезы, корригирующие

ортопедические изделия, слуховые аппараты прошу перечислять

в __________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя; отделение

                организации федеральной почтовой связи)

   При подаче заявления законным представителем

(доверенным лицом) дополнительно указываются:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица) ______________________________________________________________

серия __________ номер ___________ дата выдачи _____________________

Кем выдан __________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица)____________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного

лица): _____________________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица): ________________________________________________

серия _________ номер __________________ дата выдачи _______________

Кем выдан __________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5

Подпись заявителя ___________ Дата _____________ 20____ г.

Принято ___________ 20 __ г. Регистрационный номер _____________.

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

____________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева