Приложение N 1. Форма согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования Тихорецкий район Краснодарского края от 25 марта 2019 г. N 370

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Внесение изменений
в учетные данные граждан,
состоящих на учете в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"
(с изменениями от 5 сентября 2014 г.,
25 января 2016 г., 25 марта 2019 г.)

Форма
согласия на обработку персональных данных

                                Главе муниципального образования

                                ______________________________________

                               (наименование муниципального образования)

                                ______________________________________

                                     (Ф.И.О. главы администрации

                                      муниципального образования)

                                от гражданина(ки) ____________________

                                                      (фамилия)

                                ______________________________________

                                         (имя, отчество)

                                зарегистрированного(ой) по месту

                                жительства по адресу:

                                ______________________________________

                                (почтовый индекс, населенный пункт,

                                ______________________________________

                                улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                работающего(ей) в ____________________

                                    (полное наименование предприятия,

                                ______________________________________

                                    учреждения, организации)

                                в должности __________________________

                                номера телефонов: домашнего __________

                                мобильного _________, рабочего _______

                Согласие на обработку персональных данных

   Я, ______________________________________________________________

                        (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ________________________________________________________

   (наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а также персональных данных

* __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя и отчество)

____________________________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата

                          выдачи, кем выдан)

в целях предоставления муниципальной услуги

____________________________________________________________________

   Я даю согласие на получение уполномоченным органом по учету любых

данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

(сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих

федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного

самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку

и использование персональных данных, а именно - на совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных

данных").

   Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

   Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

            ___________________  ________________________

                 (подпись)         (фамилия и инициалы)

            ___________________  ________________________

                 (подпись)         (фамилия и инициалы)

"___" ___________ 20__ г.

*Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц

подписывают их законные представители.

Начальник управления жилищных отношений администрации муниципального образования Тихорецкий район

О. Чебаненко