Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления
органами местного самоуправления
в Краснодарском крае, осуществляющими
отдельные государственные полномочия
Краснодарского края по организации
и обеспечению отдыха и оздоровления
детей, родителям (законным представителям)
путевок (курсовок) для детей в организации
отдыха детей и их оздоровления,
санаторно-курортные организации
____________________________
Наименование уполномоченного органа
____________________________
Ф.И.О. заявителя
документ,
удостоверяющий личность
____________________________
выдан______________________________
____________________________
почтовый адрес_____________________
____________________________
тел. (обязательно)_________________
Заявление
Прошу поставить на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка
(выбрать один вид путевки (курсовки) для ребенка из предложенного,
нужное подчеркнуть)
в организацию отдыха детей и их оздоровления;
для санаторно-курортного лечения без сопровождения родителя (законного представителя);
для санаторно-курортного лечения в сопровождении родителя (законного представителя);
для санаторно-курортного лечения в амбулаторных условиях (амбулаторно-курортное лечение)
без сопровождения родителя (законного представителя)
по профилю заболевания ребенка, указанному в справке по форме N 070/у
_____________________________________________________________________
заполняется только для санаторно-курортного
или амбулаторно-курортного лечения ребенка
ребенка________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка
______________________________________________________________________
Сведения о рождении ребенка:
______________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении
______________________________________________________________________
место государственной регистрации акта
Сведения о заключении и (или) расторжении брака (в случае если фамилия родителя
не совпадает с его фамилией, указанной в свидетельстве о рождении ребенка):
______________________________________________________________________
фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении
______________________________________________________________________
дата заключения и (или) расторжения брака
______________________________________________________________________
место государственной регистрации соответствующего акта
Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я буду уведомлен(а) посредством телефонной связи по номеру телефона, указанному мной в заявлении.
Я проинформирован(а) об основаниях отказа в приеме документов, необходимых для постановки на учет для получения путевок (курсовок) для детей, об основаниях отказа в предоставлении путевок (курсовок) для детей.
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление недостоверной информации.
Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту нахождения организации отдыха детей и их оздоровления либо санаторно-курортной организации и обратно, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).
Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку ребенка к месту нахождения организации отдыха детей и их оздоровления либо санаторно-курортной организации и обратно, за жизнь и безопасность ребенка в пути несет родитель (законный представитель).
"___"___________ 20___ года __________________ ______________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя
Пакет документов, в том числе заявление, на________ листах
приняты "___"_____________ 20___ года "___" час. "___" мин.
_______________________ _____________________ ____________________
должность должностного лица подпись должностного лица Ф.И.О. должностного лица
уполномоченного органа уполномоченного органа уполномоченного органа
(МФЦ) (МФЦ) (МФЦ)
------------------------------------------------------------------------
Линия отреза
Расписка-уведомление
Заявление и документы, представленные _______________________________________________
Ф.И.О. заявителя
для постановки на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка
_____________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка
Принял | |||
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления |
Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
|
|
|
|
Начальник управления |
А.В. Степаненко |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.