Приложение 5. Заявление о возврате выданной заявителю путевки (курсовки) для ребенка

Приложение 5
к Порядку и условиям предоставления
органами местного самоуправления
в Краснодарском крае, осуществляющими
отдельные государственные полномочия
Краснодарского края по организации
и обеспечению отдыха и оздоровления
детей, родителям (законным представителям)
путевок (курсовок) для детей в организации
отдыха детей и их оздоровления,
санаторно-курортные организации

                                     ____________________________

                               Наименование уполномоченного органа

                               ____________________________

                               Ф.И.О. заявителя

                               документ,

                               удостоверяющий личность

                               ____________________________

                               выдан______________________________

                               ____________________________

                               почтовый адрес_____________________

                               ____________________________

                               тел. (обязательно)_________________

Заявление
о возврате выданной заявителю путевки (курсовки) для ребенка

Я,___________________________________________________________________________________,

                              Ф.И.О.заявителя

возвращаю путевку (курсовку) N ________________________________________, выданную для

ребенка _____________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

в____________________________________________________________________________________

          наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления,

                      санаторно-курортной организации

с периодом пребывания с_____________ по_____________ 20___ года

в связи с____________________________________________________________________________

                причина возврата путевки (курсовки) для ребенка

"___"____________ 20___ года   _________________   __________________________________

                            подпись                  Ф.И.О.заявителя

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

А.В. Степаненко