Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 15 октября 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 3 октября 2019 г. N 1815
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение пособия
на оплату проезда лицам,
нуждающимся в
проведении гемодиализа"
(с изменениями от 7 июня 2019 г.)
Управление социальной защиты населения министерства труда
и социального развития Краснодарского края в
___________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
о назначении (перерасчете) пособия на оплату проезда лицам, нуждающимся в проведении гемодиализа
1. Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения: ____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ______________________________
серия __________ номер ___________ дата выдачи _____________________
кем выдан __________________________________________________________
____________________________________________________________________
телефонный номер (при наличии) __________________________________
адрес места жительства __________________________________________
2. Сведения о представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения: ____________
____________________________________________________________________
телефонный номер (при наличии): _________________________________
документ, удостоверяющий личность: ______________________________
серия ___________ номер ____________ дата выдачи ___________________
кем выдан __________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Прошу назначить/пересчитать (нужное подчеркнуть) ежемесячное пособие
на оплату проезда к месту проведения гемодиализа в _________________
____________________________________________________________________
(наименование конечного остановочного пункта)
по маршруту ________________________________________________________
____________________________________________________________________
(начальный остановочный пункт с наименованием остановки, а также
пересадочные пункты)
4. Ежемесячное пособие прошу перечислять: _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета
заявителя, организация федеральной почтовой связи)
5. Настоящий раздел заполняется при предоставлении заявителем
(представителем) документов, подтверждающих стоимость проезда.
Прошу ежемесячное пособие назначить (пересчитать) на основании
следующих предоставленных документов:
- подлинник проездного(ых) документа(ов);
- справка(и), подтверждающая(ие) стоимость проезда; подтверждающих
стоимость проезда к месту проведения гемодиализа в размере
____________________________ руб. _______________ коп.
6. В случае наступления обстоятельств, влияющих на право получения
пособия, заявитель обязан (обязуется) известить управление социальной
защиты населения (прекращение получения лечения гемодиализом, изменение
места жительства, назначение процедур по проведению гемодиализа в
медицинской организации, находящейся в населенном пункте по месту
жительства или за пределами Краснодарского края, уменьшение стоимости
проезда).
За достоверность сообщаемых сведений несу ответственность в соответствии
с действующим законодательством.
___________ __________________________________________ ___________________
(дата) (подпись лица, обратившегося с заявлением) (фамилия, инициалы)
Отметка специалиста, принявшего заявление:
дата приема заявления: |
регистрационный номер: |
подпись специалиста: |
|
|
|
------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Отметка специалиста, принявшего заявление:
дата приема заявления: |
регистрационный номер: |
подпись специалиста: |
|
|
|
Заместитель министра социального |
И.И. Целищева |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.