Приложение 3. Заявление законного представителя несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста 14 лет

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3 с 29 января 2021 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 18 января 2021 г. N 14

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги:
"Выдача предварительного разрешения
опекуну (попечителю) на расходование
доходов несовершеннолетнего подопечного"

                                              В орган опеки и попечительства

                                            (наименование отдела, управления)

                                             администрации муниципального

                                             образования ___________________

                                             __________________________

                                             от ____________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                             тел. (сот. тел) _______________

                                             (e-mail):______________________

                                 Заявление

     Я,____________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего подопечного, достигшего

         возраста 14 лет)

     Гражданство ____________Документ, удостоверяющий личность:_____________________

     __________________________________________________________________

                                (когда и кем выдан)

     Адрес (по месту регистрации) __________________________________________________

     __________________________________________________________________

     Адрес (по месту пребывания) ___________________________________________________

     __________________________________________________________________

     являясь ________________________ (отцом, матерью, иным законным представителем

 несовершеннолетнего подопечного) ___________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения несовершеннолетнего

                                 подопечного достигшего возраста 14 лет)

     гражданство ____________документ, удостоверяющий личность:_____________________

     __________________________________________________________________

                                (когда и кем выдан)

     даю согласие, чтобы моему несовершеннолетнему (ей) сыну (дочери, подопечному(ой),

     достигшему (ей) возраста 14 лет, выдали предварительное разрешение на расходование

     доходов в сумме:_______________________________________________________________,

                                 (цифры/прописью)

     со счета N ____________________________________________________________________,

     открытого на его (ее) имя в ___________________________________________________

     __________________________________________________________________

                    (указать название банковской организации (учреждения)

     в целях обеспечения ___________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     (указать конкретное обстоятельство, послужившее основанием для обращения;

     содержание, воспитание, образование, лечение несовершеннолетнего подопечного,

     покупка имущества, проведение строительных работ и другие причины)

      Обязуюсь в течение (1 - 3) месяц(а)-(ев) после выдачи несовершеннолетнему

     подопечному предварительного разрешения на расходование доходов представить в

     орган опеки и попечительства документы, подтверждающие расходование доходов

     (денежных средств) несовершеннолетнего подопечного на вышеуказанные цели.

      В соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

     N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации"

     я _______________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего подопечного, достигшего

        возраста 14 лет)

     даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся

     в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     ____________________________________________________________________

                                   (подпись, дата)

     Подпись гражданина (ки) ______________________________________________ подтверждаю.

                         (Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего

                          подопечного, достигшего возраста 14 лет)

     Должностное лицо органа

     опеки и попечительства     ______________       __________________

                             (подпись)            (И.О. Фамилия)

     Работник "МФЦ"             ______________       __________________

                             (подпись)            (И.О. Фамилия)