Приложение 4. Заявление несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста 14 лет

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 29 января 2021 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 18 января 2021 г. N 14

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги:
"Выдача предварительного разрешения
опекуну (попечителю) на расходование
доходов несовершеннолетнего подопечного"

                                              В орган опеки и попечительства

                                            (наименование отдела, управления)

                                             администрации муниципального

                                             образования ___________________

                                             __________________________

                                             от ____________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                             тел. (сот. тел) _______________

                                             (e-mail):______________________

                                 Заявление

     Я,____________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста 14 лет)

     Гражданство _______________Документ, удостоверяющий личность:_________________

     _________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

     Адрес (по месту регистрации) _________________________________________________

     _________________________________________________________________

     Адрес (по месту пребывания) __________________________________________________

     _________________________________________________________________

     с согласия моих законных представителей (ля):_________________________________

     _________________________________________________________________

     _________________________________________________________________

     (Ф.И.О. родителей, попечителя, приемного родителя, патронатного воспитателя

     несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста 14 лет, руководителя

     организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

     прошу выдать предварительное разрешение на расходование моих доходов в сумме:

     _________________________________________________________________

                               (цифры/прописью)

     со счета N ___________________________________________________________________,

     открытого на мое имя в в целях обеспечения ___________________________________

                                         (указать название банковской

                                          организации (учреждения)

     в целях обеспечения ___________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     (указать конкретное обстоятельство, послужившее основанием для обращения:

     содержание, воспитание, образование, лечение, покупка имущества, проведение

     строительных работ и другие причины)

      В соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

     N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации"

     я _______________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста 14 лет)

     даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся

     в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     ____________________________________________________________________

                               (подпись, дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2

     Подпись заявителя __________________ Дата _________________ 20 ________ г.

     Принято ___________ 20 ____ г.       Регистрационный номер ______________

     Подпись гражданина (ки) __________________________________ подтверждаю

                              (Ф.И.О. заявителя)

     Должностное лицо

     органа опеки и попечительства __________       ____________________

                               (подпись)           (И.О. Фамилия)

     Работник "МФЦ"                __________       ____________________

                               (подпись)           (И.О. Фамилия)

     -------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись уполномоченного должностного лица

     Подпись гражданина (ки) ________________________________________ подтверждаю.

                         (Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного,

                             достигшего возраста 14 лет)

     Должностное лицо органа

     опеки и попечительства     __________     ______________________

                            (подпись)         (И.О. Фамилия)

     Работник "МФЦ"             __________     ______________________

                            (подпись)         (И.О. Фамилия)