Приложение 1. Заявление несовершеннолетнего

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 4 января 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 19 декабря 2019 г. N 2412

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Объявление несовершеннолетнего
полностью дееспособным (эмансипация)"
(с изменениями от 22 ноября 2017 г.,
19 декабря 2019 г.)

В уполномоченный орган

(название)______________________

от_____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

тел. (сот. тел)___________________

(e-mail):________________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

Гражданство _______ Документ, удостоверяющий личность:______________

____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания)_________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу объявить себя полностью дееспособным (эмансипированным) в связи (нужное заполнить):

1) с трудоустройством в ________________________________________________________________,

                         (наименование организации)

2) регистрацией в качестве индивидуального предпринимателя, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я ___________________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                    ________________

                                                     (подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Подпись заявителя_________________ Дата_____________ 20 ____ г.

Принято _________ 20 ________ г. Регистрационный номер _________

Подпись гражданина (ки) ________________________________ подтверждаю

                              (Ф.И.О. заявителя),

Должностное лицо

уполномоченного органа      ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)

Работник "МФЦ"              ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица уполномоченного органа

Подпись гражданина (ки) ________________________________ подтверждаю

                              (Ф.И.О. заявителя),

Должностное лицо

уполномоченного органа      ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)

Работник "МФЦ"              ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)

Должностное лицо

уполномоченного органа      ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)

Работник "МФЦ"              ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)