Приложение 3. Заявление несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 4 января 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 19 декабря 2019 г. N 2409

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача предварительного
разрешения на выдачу доверенности
от имени несовершеннолетнего подопечного"
(с изменениями от 19 декабря 2019 г.)

В уполномоченный орган

(название)______________________

от_____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

тел. (сот. тел)___________________

(e-mail):________________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

Гражданство _______ Документ, удостоверяющий личность:______________

____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания)_________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу Вас разрешить мне с согласия законного представителя

(матери, отца, иного законного представителя)_______________________

                                                     (Ф.И.О.)

выдать доверенность гражданину(ке)__________________________________

                                      (Ф.И.О. доверенного лица)

для совершения действий (указать, на совершение каких

действий выдается доверенность)_____________________________________

____________________________________________________________________

Я__________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Подпись гражданина (ки) ________________________________ подтверждаю

                              (Ф.И.О. заявителя),

Должностное лицо

уполномоченного органа      ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)

Работник "МФЦ"              ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Подпись заявителя_________________ Дата_____________ 20 ____ г.

Принято _________ 20 ________ г. Регистрационный номер _________

Подпись гражданина (ки) ________________________________ подтверждаю

                              (Ф.И.О. заявителя),

Должностное лицо

уполномоченного органа      ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)

Работник "МФЦ"              ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица уполномоченного органа

Должностное лицо

уполномоченного органа      ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)

Работник "МФЦ"              ____________    ________________________

                              (подпись)           (И.О. Фамилия)

Начальник управления по работе с несовершеннолетними, опеки и попечительства

Н.И. Агафонова