Приложение 5. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 10 января 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 27 декабря 2019 г. N 2497

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Порядку предоставления
социальных услуг в стационарной
форме социального обслуживания
при временном проживании
пожилым гражданам,
инвалидам, лицам без
определенного места
жительства и занятий
(с изменениями от 27 декабря 2019 г.)

Акт
о предоставлении срочных социальных услуг

от ___ ______________20__ г.                           N____________

____________________________________________________________________

         (полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Поставщик", в лице _________________________

____________________________________________________________________

    .(должность, ФИО уполномоченного представителя Поставщика)

_________________________, действующий на основании ________________

___________________________________________________________________,

         (основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и _________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (ФИО гражданина)

_____________________, именуемый в дальнейшем "Получатель социальных

услуг", документ, удостоверяющий личность __________________________

____________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты паспорта или иного документа,

                             удостоверяющего личность

______________________________________, проживающий по адресу: _____

____________________________________________________________________

               (указывается адрес места жительства.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (ФИО представителя Получателя социальных услуг)

_____________________________, действующего на основании ___________

____________________________________________________________________

            (основание правомочия: решение суда и др.)

____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя

социальных услуг____________________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты паспорта или иного

                   документа, удостоверяющего личность)

проживающего по адресу: ____________________________________________,

                           (указывается адрес места жительства)

с другой стороны, составили настоящий акт о том, что Получателю

социальных услуг предоставлены следующие срочные социальные услуги

N п/п	Наименование срочной социальной услуги	Сроки предоставления	Дата предоставления	Условия предоставления
1	2	3	4	5

Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок.

Претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг не имею.

Получатель социальных услуг:______________________________________

Поставщик:________________________________________________________

М.П.

________________________ __________________ _____________________

      (ФИО заявителя)    (подпись заявителя)        (дата)