Приложение N 1. Индивидуальная карта социальной реабилитации или абилитации инвалида

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 ноября 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 20 октября 2020 г. N 1481

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Порядку
предоставления
социальных и реабилитационных
услуг в стационарной и
полустационарной формах
социального обслуживания инвалидам
(с изменениями от 12 февраля 2019 г.,
20 октября 2020 г.)

________________________________________________________

           (краткое наименование учреждения)

Индивидуальная карта социальной реабилитации или абилитации инвалида

Общие данные

 1. Ф.И.О. _______________________________________________________

 2. Пол: муж/жен (нужное подчеркнуть);

 3. Дата рождения:

_________________________________________________________________;

 4. Группа и причина инвалидности (согласно справки МСЭ)

_________________________________________________________________:

 5. Курс социальной реабилитации: первичный, повторный

(нужное подчеркнуть)

 6. ИПРА N___________ от _____________, филиал N_________________

 ФГУ "ГБ МСЭ по Краснодарскому краю" Минтруда России

 7. Форма социального обслуживания: стационарная,

Полустационарная, полустационарная в условиях дневного

пребывания (нужное подчеркнуть)

 8. Сведения о социально-бытовых условиях: акт определения

индивидуальной потребности заявителя в социальных услугах

от ______________ года.

Данные социальной диагностики инвалида по состоянию на ____года

 1. Функциональное состояние организма:

 а) Целевая реабилитационная группа (группы) в соответствии с

заключением учреждения медико-социальной экспертизы

_________________________________(указать код):

Код		Описание групп и подгрупп
I		Группа А - инвалиды с нарушением слуха
А1		Глухие
А2		Слабослышащие
II		Группа Б - инвалиды с нарушением зрения
Б1		Слепые
Б2		Слабовидящие
III		Группа В - инвалиды с комбинированным нарушением слуха и зрения
В1		Слепоглухие
В2		Слепые-слабослышащие
ВЗ		Глухие-слабовидящие
В4		Слабослышащие-слабовидящие
IV		Группа Г - инвалиды с нарушением скелетных, нейромышечных и связанных с движением (статодинамических) функций
Г1		С нарушениями функций в/конечностей, в т.ч. с протезами в/конечностей
Г2 ГЗ Г4		С нарушениями функций н/конечностей, в т.ч. с протезами н/конечностей: не использующие кресло-коляску использующие кресло-коляску периодически постоянно использующие кресло-коляску
V		Группа Д - инвалиды с ментальными нарушениями
Д1		С нарушениями интеллекта
Д2		С нарушениями психологического развития, в т.ч. с РАС
ДЗ		С ментальными нарушениями по органическому типу
Д4		С ментальными нарушениями эндогенного и аффективного спектров
VI		Группа Е - инвалиды с нарушениями языковых и речевых функций
VII		Группа Ж - инвалиды с нарушениями функций внутренних органов и систем
Ж1		Сердечно-сосудистой системы
Ж2		Дыхательной системы
ЖЗ		Эндокринной системы и метаболизма
Ж4		Системы пищеварения
Ж5	Системы крови и иммунной системы
Ж6	Мочевыделительной функции
Ж7	Функции кожи и связанной с ней систем
VIII	Группа 3 - инвалиды с косметическими дефектами, затрудняющими осуществление взаимодействий в социуме

 2. Социально-бытовой и социально-средовой статус:

 а) социально-бытовая дезадаптация: отсутствует, имеются

 нарушения социально-бытового статуса (легкие, средние, выраженные)

___________________________________________________________________

                (подчеркнуть необходимое, при

              наличии нарушений охарактеризовать их)

 б) социально-средовой статус: без нарушений, имеются нарушения

социально-средового статуса (легкие, средние, выраженные)

___________________________________________________________________

                  (подчеркнуть необходимое, при

              наличии нарушений охарактеризовать их)

 в) потребность в технических средствах реабилитации для

самообслуживания, осуществления бытовой деятельности и передвижения

___________________________________________________________________

           (подчеркнуть необходимое, перечислить TCP)

 г) необходимость в адаптации жилого помещения

___________________________________________________________________

     (перечислить мероприятия по адаптации жилого помещения)

 д) рекомендации к профессиональной реабилитации

(в соответствии с ИПРА)

___________________________________________________________________

 3. Психологический статус:

 а) особенности когнитивно-интеллектуальных функций: внимание,

память, мышление без нарушений, имеются нарушения

(внимания, памяти, мышления) (легкие, средние, выраженные)

____________________________________________________________________

                     (подчеркнуть необходимое, при

               наличии нарушений охарактеризовать их)

 б) особенности эмоционально-волевой сферы (эмоциональное

состояние, способность к волевым усилиям)

____________________________________________________________________

                          (охарактеризовать)

 в) особенности личностно-мотивационной сферы

(направленность, ценностные ориентации, отношение к собственному

"Я", характерологические черты)

____________________________________________________________________

 4. Образовательный статус:

 а) дошкольное, начальное общее, среднее общее, среднее

профессиональное, высшее, специальное (коррекционное)

____________________________________________________________________

     (подчеркнуть необходимое, указать профессию (при наличии),

            вид специального (коррекционного) образования)

 б) уровень сформированности навыков общения, социального

поведения и взаимодействия (высокий, средний, низкий)

____________________________________________________________________

            (подчеркнуть необходимое, охарактеризовать)

Социально-медицинские (оздоровительные) услуги

_________________________________________________________

        (должность исполнителя услуги, Ф.И.О.)

N п/п	Наименование услуги (процедуры)	дата предоставления	подпись исполнителя услуги
1
2...

 * На каждый вид медицинской процедуры (массаж, ЛФК,

магнитотерапия, галокамера, и т.д.) заполняется отдельная

таблица. Общее количество предоставленных услуг состоит из

суммы всех оказанных социально-медицинских услуг (процедур),

заключение врача делается с учетом результата всех

предоставленных социально-медицинских услуг.

 а) всего предоставлено услуг:

 б) заключение врача о функциональном состоянии при

поступлении и при выписке (оценка функций организма, нарушение

которых влияет на инвалидизацию получателя социальных услуг,

относительно нормы), результатах реализации мероприятий с

их кратким описанием и выводом (значительный эффект,

незначительный эффект, эффект не достигнут):

________________________________________________________________

                                           _____________________

                                            Ф.И.О/подпись врача

Мероприятия по социальной реабилитации или абилитации

 1. Услуги по социально-средовой реабилитации, абилитации**

 2. Услуги по социально-психологической реабилитации,

абилитации**

 3. Услуги по социально-педагогической реабилитации,

абилитации**

 4. Услуги по социокультурной реабилитации, абилитации**

 5. Услуги по социально-бытовой адаптации**

 6. Социально-трудовые услуги**

 7. Занятия адаптивной физической культурой**

 ** заполняется отдельной таблицей:

________________________________________________________________

              (должность исполнителя услуги, Ф.И.О.)

N п/п	Наименование услуги, с указанием тематики занятия	дата предоставления	подпись исполнителя услуги
1.
2...

 а) всего предоставлено услуг:___________

 б) заключение о результатах реализации мероприятий с их

кратким описанием и выводом (значительный эффект,

незначительный эффект, эффект не достигнут)

________________________________________________________________

                                 _______________________________

                                 Дата, Ф.И.О/подпись исполнителя

Заключение по результатам проведения курса реабилитации

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата _________________

Должность, Ф.И.О., подпись председателя реабилитационного консилиума

___________________________

Начальник отдела организации реабилитации инвалидов

И.В. Олейник