Приложение 3. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в стационарной форме социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 10 января 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 27 декабря 2019 г. N 2497

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Порядку предоставления
социальных услуг в стационарной
форме социального обслуживания
при временном проживании
пожилым гражданам,
инвалидам, лицам без
определенного места
жительства и занятий
(с изменениями от 30 августа 2016 г., 27 декабря 2019 г.)

Медицинское заключение
о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в стационарной форме социального обслуживания

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата, месяц и год рождения __________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________________

Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению,

самообслуживанию ____________________________________________________

Группа инвалидности _________________________________________________

Основной диагноз ____________________________________________________

Заключение врачей-специалистов с указанием сопутствующих

заболеваний:

Терапевта ___________________________________________________________

Фтизиатра (с учетом данных флюорографического обследование)**________

Дерматолога-венеролога* _____________________________________________

Психиатра *__________________________________________________________

Заключение __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (указать наличие или отсутствие медицинских

              противопоказаний к социальному обслуживанию в

                стационарной форме социального обслуживания).

 Ко дню направления приложить на отдельных бланках результаты

анализа о бактериологическом исследовании на дизентерийную группу*,

на глистоношение*, санитарного врача об отсутствии инфекционных

заболеваний в квартире, где направляемый находился последние три

недели. Кроме того, анализы на дифтерию, RW, ВИЧ, МОР**, HBS-антиген*.

Главный врач поликлиники Подпись И.О. Фамилия

Дата выдачи, печать

Примечание:

При принятии на социальное обслуживание лиц без определенного

места жительства и занятий достаточно результатов обследования

органов грудной клетки (при наличии патологии необходимо

заключение фтизиатра) и анализа крови на МОР.

В социально-оздоровительный центр получателям социальных услуг

представлять заключения профильных специалистов и результаты

анализов, отмеченных звездочкой (*), не требуется.

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев