Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 марта 2021 г. - Постановление главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 2 марта 2021 г. N 104

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку распоряжения
средствами материнского
(семейного) капитала
(с изменениями от 31 августа 2016 г.,
2 марта 2021 г.)

___________________________________________________________________

     (наименование управления социальной защиты населения

       в муниципальном образовании Краснодарского края)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус:

- мать,

- отец,

- ребенок

2. Дата рождения: __________________________________________________

          (число, месяц, год рождения лица, получившего уведомление)

3. Номер уведомления: ______________________________________________

4. Уведомление выдано: _____________________________________________

                                    (кем и когда выдано)

5. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства, телефон: ________________________________

____________________________________________________________________

                  (почтовый адрес места жительства)

7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на семейный капитал: ________________________________

                                         (число, месяц, год)

8. Сведения о представителе: _______________________________________

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

8.1. Документ, удостоверяющий личность представителя: ______________

____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8.2. Документ, подтверждающий полномочия представителя: ____________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) прошу

направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

1) улучшение жилищных условий ______________________________________

____________________________________________________________________

   (указать цель направления и адрес жилого помещения, которое

           приобретается, строится, реконструируется)

в размере ___________ руб. __________ коп. _________________________

                                          (сумма цифрами и прописью)

в соответствии с представленными реквизитами;

2) получение образования ребенком (детьми) в размере _____ руб. ___ коп.

____________________________________________________________________

                       (сумма цифрами и прописью)

в соответствии с представленными реквизитами,

поступление которого(ых) планируется

____________________________________________________________________;

(дата планируемого поступления ребенка в организацию, осуществляющую

                    образовательную деятельность)

3) газификацию жилого помещения (домовладения) на территории

Краснодарского края путем оплаты:

   договора о подключении (техническом присоединении) объекта

капитального

строительства к сети газораспределения в размере ____ руб. _____ коп.

_________________________________________________________________;

                     (сумма цифрами и прописью)

   договора подряда о выполнении работ по проектированию сети

газопотребления

жилого помещения (домовладения), которое подключается (технологически

присоединяется)

к сети газораспределения, в размере __________ руб. _________ коп.

__________________________________________________________________;

                  (сумма цифрами и прописью)

   договора подряда о выполнении работ по

созданию сети газопотребления жилого помещения (домовладения), которое

подключается (технологически присоединяется) к сети газораспределения, в

размере ______________ руб. __________ коп. _________________________

_____________________________________________________________________

                       (сумма цифрами и прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала

ранее:

- не распоряжалась(лся),

- распоряжалась(лся)

   Настоящим заявлением подтверждаю, что родительских прав в отношении

ребенка, в связи с рождением которого возникло право на материнский

(семейный) капитал, _______________________________________________

___________________________________________________________________

          (не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)

   Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против

личности в отношении своего ребенка (детей), ______________________

                    (не совершал(а) (совершал(а)) - указать нужное)

Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением

которого возникло

право на материнский (семейный) капитал, __________________________

                    (не принималось (принималось) - указать нужное)

Решение об ограничении в

родительских правах в отношении ребенка, в связи с

рождением которого возникло право на материнский (семейный) капитал,

___________________________________________________________________

            (не принималось (принималось) - указать нужное)

Решение об отобрании

ребенка, в связи с рождением которого возникло право на

материнский (семейный) капитал, ___________________________________

                    (не принималось (принималось) - указать нужное)

   С Порядком распоряжения средствами материнского (семейного) капитала

ознакомлен(а) ______________________________________________________

                       (подпись заявителя, расшифровка подписи)

   Об ответственности за достоверность представленных сведений,

указанных в заявлении, предупреждена ______________________________.

                            (подпись заявителя, расшифровка подписи)

   Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного

(построенного,

реконструированного) с использованием средств (части средств)

материнского (семейного) капитала, в соответствии с пунктами 2.4 - 2.7,

2.9 - 2.12 Порядка распоряжения средствами материнского (семейного)

капитала, утвержденного постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 3 декабря 2013 г. N 1412, в общую собственность

такого лица, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго,

третьего ребенка и последующих детей) с определением размера долей

предупреждена.

__________________________________________________________________

              (подпись заявителя, расшифровка подписи)

   К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

___________                        _______________________

   (дата)                            (подпись заявителя)

________________________  ________________________________________

 (дата приема заявления) (подпись, фамилия и инициалы специалиста)

------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                 Расписка-уведомление (извещение)

   Заявление о распоряжении

средствами материнского (семейного) капитала и

документы гражданки (гражданина) _________________________________

зарегистрированы _________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

Принял

________________________   _________________________________________

(дата приема заявления)    (подпись, фамилия и инициалы специалиста)

Заместитель министра социального развития, и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева