Приложение 1. Заявление о направлении в организацию отдыха детей и их оздоровления, санаторно-курортную организацию, подведомственную министерству труда и социального развития Краснодарского края

Приложение 1
к Порядку и условиям организации
отдыха (за исключением организации
отдыха детей в каникулярное время)
и оздоровления детей (при наличии
медицинских показаний - санаторно-курортного
лечения детей, в том числе в амбулаторных
условиях (амбулаторно-курортное лечение)
в организациях отдыха детей и их оздоровления,
санаторно-курортных организациях, подведомственных
министерству труда и социального развития
Краснодарского края, в которой участвуют
органы местного самоуправления в Краснодарском
крае, осуществляющие отдельные
государственные полномочия Краснодарского
края по организации и обеспечению
отдыха и оздоровления детей

                                  __________________________________

                                  Наименование уполномоченного органа

                                  __________________________________

                                           Ф.И.О. заявителя

                                  документ,

                                  удостоверяющий личность

                                  __________________________________

                                  выдан ____________________________

                                  __________________________________

                                  почтовый адрес ___________________

                                  __________________________________

                                  тел. (обязательно) _______________

Заявление

   Прошу направить в организацию отдыха детей и их оздоровления,

санаторно-курортную организацию, подведомственную министерству труда и

социального развития Краснодарского края (далее - учреждение,

подведомственное министерству)

    (выбрать один вид оздоровления и отдыха ребенка из предложенного,

                         нужное подчеркнуть)

   для отдыха (за исключением организации отдыха детей в каникулярное

время) и оздоровления;

   для санаторно-курортного лечения без сопровождения родителя

(законного представителя);

   для санаторно-курортного лечения в амбулаторных условиях

(амбулаторно-курортное лечение) без сопровождения родителя (законного

представителя)

по профилю заболевания ребенка, указанному в справке по форме N 070/у

_____________________________________________________________________

      заполняется только для санаторно-курортного или

             амбулаторно-курортного лечения ребенка

ребенка ____________________________________________________________

                  Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

____________________________________________________________________

   Сведения о рождении ребенка:

____________________________________________________________________

          серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении

____________________________________________________________________

               место государственной регистрации акта

   Сведения о заключении и (или) расторжении брака (в случае если фамилия

родителя не совпадает с его фамилией, указанной в свидетельстве о

рождении ребенка):

____________________________________________________________________

          фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении

____________________________________________________________________

         дата заключения и (или) расторжения брака

____________________________________________________________________

      место государственной регистрации соответствующего акта

   Мне разъяснено, что о формировании списка детей, направляемых для

оздоровления и отдыха детей в учреждениях, подведомственных министерству

я буду уведомлен(а) посредством телефонной связи по номеру телефона,

указанному мной в заявлении.

   Я проинформирован(а) об основаниях отказа в приеме документов,

необходимых для направления детей для оздоровления и отдыха в

учреждениях, подведомственных министерству, об основаниях отказа в

организации оздоровления и отдыха детей в учреждениях, подведомственных

министерству.

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

недостоверной информации.

   Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту нахождения учреждения,

подведомственного министерству, и обратно, в том числе питание ребенка в

пути, осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).

   Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку ребенка к

месту нахождения учреждения, подведомственного министерству, и обратно,

за жизнь и безопасность ребенка в пути несет родитель (законный

представитель).

"__" ___________ 20__ года __________________ _______________________

                           подпись заявителя      Ф.И.О. заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на ___________ листах

приняты "___" ________ 20___ года "____" час. "____" мин.

___________________________  ____________________  ____________________

должность должностного лица  подпись должностного  Ф.И.О. должностного

уполномоченного органа      лица уполномоченного    лица уполномоченного

         (МФЦ)                   органа (МФЦ)        органа (МФЦ)

--------------------------------------------------------------------

                                                        Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные ______________________________

                                             Ф.И.О. заявителя

для направления в организацию отдыха детей и их оздоровления,

санаторно-курортную организацию, подведомственную министерству труда и

социального развития Краснодарского края, ребенка

____________________________________________________________________

                     Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

А.В. Степаненко