Приложение N 5. Форма заявления об изменении места жительства

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 25 октября 2018 г. - Постановление администрации муниципального образования город Краснодар от 25 октября 2018 г. N 4593

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Внесение изменений в учётные
данные граждан, состоящих на
учёте в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"
(с изменениями от 25 октября 2018 г.)

Форма
заявления об изменении места жительства

                                     Главе муниципального образования

                                     _______________________________

                                     (наименование муниципального

                                             образования)

                                     _______________________________

                                     (Ф.И.О. главы муниципального

                                             образования)

                                     от гражданина(ки) _____________

                                                     (фамилия)

                                     _______________________________

                                                       (имя)

                                     ______________________________,

                                                     (отчество)

                                     зарегистрированного(ой) по месту

                                     жительства по адресу:

                                     _______________________________

                                    (почтовый индекс, населённый пункт,

                                     ______________________________,

                                   улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                     работающего(ей) в______________

                                     (полное наименование предприятия,

                                     _______________________________

                                        учреждения, организации)

                                     в должности ___________________

                                     номера телефонов: домашнего ____,

                                     мобильного _______________,

                                     рабочего _____________

Заявление об изменении места жительства

   В связи с ______________________________________________________

                              (указать причину)

____________________________________________________________________

прошу считать местом моего жительства / местом жительства моей семьи

из_____человек, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание

/ местом жительства моего (моей) подопечного(ой) ______________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

адрес:

________________________________________________________________________

(почтовый индекс, населённый пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________ .

   Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие

на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых

для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей

информации, от соответствующих федеральных, краевых органов

государственной власти и органов местного самоуправления, организаций

всех форм собственности, а также на обработку и использование моих

(наших) персональных данных.

   Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56

Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в

представленных документах сведений, не соответствующих действительности,

а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327 Уголовного

кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

   Приложение: _____ документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на _____ листах.

                                                   Подписи

                                            заявителя и всех дееспособных

                                                членов его семьи

                                       _____________________ ______________

                                                                (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа               _____________________ ______________

о дате и времени                                                (Ф.И.О.)

заявления со всеми                     _____________________ ______________

необходимыми документами                                        (Ф.И.О.)

                                       _____________________ ______________

                                                                (Ф.И.О.)

                                       _____________________ ______________

                                                                (Ф.И.О.)

                                       "_______"______________________г.