Приложение. Заявление о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 3 мая 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 20 апреля 2020 г. N 492

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание граждан
нуждающимися в социальном
обслуживании и составление
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"
(с изменениями от 20 апреля 2020 г.)

                                 ___________________________________

                                (наименование органа (уполномоченной

                                организации, в который предоставляется

                                             заявление)

                                 от ________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           гражданина)

                                 _______________ ___________________

                                  (дата рождения (СНИЛС гражданина)

                                    гражданина)

                                 ___________________________________

                                        (реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность)

                                 ___________________________________

                                  (гражданство, сведения о месте

                                     проживания (пребывания)

                                 на территории Российской Федерации)

                                 ___________________________________

                                    (контактный телефон, e-mail

                                         (при наличии))

                                 от ________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    представителя, наименование

                                  государственного органа, органа

                                  местного самоуправления, общественного

                                  объединения, представляющих интересы

                                            гражданина,

                                  __________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                                        полномочия представителя,

                                  __________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                                  личность представителя, адрес места

                                   жительства, адрес нахождения

                                   государственного органа, органа

                                    местного самоуправления,

                                    общественного объединения)

Заявление
о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании

   Прошу признать меня нуждающимся в социальном обслуживании в форме

(формах) социального обслуживания

__________________________,______________________________ оказываемых

(указывается форма (формы) социального обслуживания)

____________________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

   Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________

                             (указываются желаемые социальные услуги

____________________________________________________________________

                и периодичность их представления)

   В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам:

____________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

____________________________________________________________________

                условия жизнедеятельности гражданина)

   Условия проживания и состав семьи: ______________________________

                       (указываются условия проживания и состав семьи)

   Сведения о доходе,

учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателями)

социальных услуг ___________________________________________________

____________________________________________________________________

   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

   На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в регистр получателей социальных услуг: ______________.

                                                 (согласен/не согласен)

_________ (______________)              "___"______________________ г.

(подпись)    (Ф.И.О.)                   (дата заполнения заявления)

Заместитель министра труда и социального развития Краснодарского края

С.П. Гаркуша