Приложение. Заявление о назначении денежной суммы, возмещаемой гражданам, осуществившим погребение умерших реабилитированных лиц

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 1 апреля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 21 марта 2019 г. N 412

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению затрат,
связанных с погребением умерших
реабилитированных лиц
(с изменениями от 5 ноября 2015 г.,
7 октября 2016 г., 11 августа 2017 г., 21 марта 2019 г.)

              Управление социальной защиты населения в

____________________________________________________________________

Заявление
о назначении денежной суммы, возмещаемой гражданам, осуществившим погребение умерших реабилитированных лиц

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число ____________ месяц _______________ год рождения ______________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия _____________ номер _____________ дата выдачи ________________

Кем выдан __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

Данные паспорта подтверждаю: _______________________________________

(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,

                            расшифровка)

контактный телефон: ________________________________________________

Прошу назначить мне денежную сумму, возмещаемую за погребение умершего

реабилитированного лица ____________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата смерти и место жительства

              умершего реабилитированного лица)

Назначенную денежную сумму, возмещаемую за погребение умершего

реабилитированного лица, прошу перечислять

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя;

            организация федеральной почтовой связи)

   1. Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной

защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных

мною сведений.

   2. В случае подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне

выплаченную сумму в полном объеме.

   3. При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются: _________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица) ______________________________________________________________

серия _________ номер ___________________ дата выдачи ______________

кем выдан __________________________________________________________

____________________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя

(доверенного лица) _________________________________________________

____________________________________________________________________

контактный телефон: ________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица) _________________________________________________

серия _________ номер ___________________ дата выдачи ______________

кем выдан __________________________________________________________

____________________________________________________________________

   4. Перечень принятых документов:

N	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

Подпись заявителя _______________ Дата _________________20__ г.

Принято __________________ 20__ г. Регистрационный номер ________

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения:

____________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________________________________
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева