Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение изменено с 9 августа 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 28 июля 2020 г. N 1025
Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и
выплате пособия на ребенка
(с изменениями от 5 ноября 2015 г., 10 октября 2016 г.,
15 августа 2017 г., 24 сентября 2019 г., 28 июля 2020 г.)
____________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения)
Заявление
о назначении пособия на ребенка
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Число ________________ месяц ____________ год рождения _____________
Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия ___________ номер _________ кем выдан ________________________
дата выдачи ______________________________________
Адрес места жительства (места пребывания) __________________________
____________________________________________________________________
Дата установления места жительства (пребывания) ____________________
Контактный телефон: _______________________
Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю: ___________
____________________________________________________________________
(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,
расшифровка)
Прошу назначить мне пособие на ребенка, проживающего совместно со мной
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях: _________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сведения о совместно проживающих родителях (усыновителях): _________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства (пребывания)
второго родителя)
Ранее пособие получил(а) от органа соцзащиты _______________________
____________________________________________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за ______________________________________________
(месяц, год)
Место работы родителя (получателя выплаты) _________________________
____________________________________________________________________
Второй родитель (отец, мать) работает (учится) _____________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, указать место работы или учебы)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Являюсь индивидуальным предпринимателем или работаю по договору найма у
частного предпринимателя ___________________________________________
____________________________________________________________________
Являюсь главой КФХ; работаю в КФХ __________________________________
____________________________________________________________________
В личном подсобном хозяйстве имею:
1 |
Крупный рогатый скот (мясо) _____ голов |
2 |
Корова (молоко) ______ голов |
3 |
Свиньи (мясо, сало) ____ голов |
4 |
Овцы (мясо) _____ голов |
5 |
Козы (мясо) голов |
6 |
Птица всех видов (мясо, яйца) _________ голов |
|
|
||
7 |
Кролики, нутрии (мясо) _____ голов |
8 |
Пчелосемьи (мед) __________ |
|
|
||
9 |
Земельный участок ________ соток |
|
|
Других источников дохода у меня (членов моей семьи), кроме
подтвержденных документально, не имеется.
Я поставлен(а) в известность о том, что пособие на ребенка назначается
на 24 месяца и управление социальной защиты населения имеет право на
проверку достоверности указанных в заявлении сведений о членах семьи и
документов о доходах семьи.
Обязуюсь не позднее 10 дней сообщить управлению социальной защиты
населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты
пособия (перемена места жительства моего или ребенка, помещение ребенка в
детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишение
родительских прав, назначение пособия на ребенка другому родителю,
нахождение ребенка под опекой (попечительством), о вступлении ребенка в
брак, о поступлении ребенка старше 16 лет на работу, о прекращении
обучения, достижения или превышения среднедушевого дохода семьи величины
прожиточного минимума и т.п.).
В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах либо
подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить переполученную сумму
пособия на ребенка в полном объеме.
Назначенное пособие на ребенка прошу перечислять ________________
____________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер счета получателя; отделение
организации федеральной почтовой связи)
При подаче заявления законным представителем
(доверенным лицом) дополнительно указываются:
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного
лица):
______________________________________________________________________
серия ___________ номер __________ кем выдан _____________
дата выдачи _________________________________________________________,
почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного
представителя
(доверенного лица): __________________________________________________
адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):
______________________________________________________________________
Контактный телефон: _____________________.
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного
лица):
серия __________ номер ___________ кем выдан __________________
дата выдачи ____________________,
Перечень принятых документов:
N |
Наименование документа |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
Подпись заявителя ______________________ Дата ____________ 20 _ г.
Принято __________ 20 ___ г. Регистрационный номер ________________
Подпись должностного лица управления социальной защиты населения
____________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________ _
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись должностного лица управления социальной защиты населения |
|
|
|
|
Заместитель министра социального |
И.И. Целищева |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.