Приложение. Заявление о назначении государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинальных осложнений

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 30 марта 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 19 марта 2019 г. N 340

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате гражданам
государственного единовременного
пособия при возникновении
у них поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 27 октября 2015 г., 7 октября 2016 г.,
10 июля 2017 г., 19 марта 2019 г.)

               Управление социальной защиты населения в

____________________________________________________________________

                            Заявление

       о назначении государственного единовременного пособия

           при возникновении поствакцинальных осложнений

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число ___________ месяц ____________ год рождения___________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия____ номер__________. дата выдачи _____________________________

Кем выдан __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства______________________________________________

____________________________________________________________________

дата установления места жительства _________________________________

контактный телефон: ________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:____________

____________________________________________________________________

      (должностное лицо управления социальной защиты населения,

                      подпись, расшифровка)

     Прошу назначить мне государственное  единовременное пособие при

возникновении поствакцинального осложнения:

Ребенок_____________________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     Все   совершеннолетние   члены   семьи,   умершего   вследствие

поствакцинального осложнения согласны  на  выплату  государственного

единовременного   пособия   при   возникновении    поствакцинального

осложнения:

1.________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

2.________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

3.________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

4.________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

5.________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

члену семьи, умершего вследствие поствакцинального осложнения_______

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, степень родства

                     по отношению к заявителю)

     Назначенное государственное единовременное пособие при

возникновении поствакцинального осложнения прошу перечислять _______

____________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации, номер счета получателя;

              организация федеральной почтовой связи)

     Я поставлен(а) в известность о том, что  управление  социальной

защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных

мною сведений.

     В   случае   предоставления   недостоверных  сведений  обязуюсь

возместить  излишне   выплаченное   государственное   единовременное

пособие при возникновении пост  вакцинального  осложнения  в  полном

объеме.

     При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются: _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество законного

                              представителя или доверенного лица)

документ,   удостоверяющий    личность    законного    представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

серия____ номер__________. дата выдачи _____________________________

Кем выдан __________________________________________________________

почтовый адрес места   жительства   (места   пребывания)   законного

представителя (доверенного лица)____________________________________

контактный телефон: ________________________________________________

документ,    подтверждающий   полномочия   законного   представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

серия____ номер__________. дата выдачи _____________________________

Кем выдан __________________________________________________________

     Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.

Подпись заявителя: __________________________ Дата___________20__ г.

Принято___________ 20__ г. Регистрационный номер____________________

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения:

____________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления Социальной защиты населения

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева