Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 20 апреля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 9 апреля 2019 г. N 558

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
единовременного пособия
при передаче ребенка
на воспитание в семью
(с изменениями от 7 октября 2016 г.,
10 мая 2017 г., 9 апреля 2019 г.)

                Управление социальной защиты населения в

____________________________________________________________________

Заявление
о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Число ______________ месяц _______________ год рождения ____________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия _____________ номер ___________________ дата выдачи __________

кем выдан __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

____________________________________________________________________

Дата установления места жительства (места пребывания) ______________

контактный телефон: ________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю: ___________

____________________________________________________________________

(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,

расшифровка)

Прошу назначить единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание

в семью ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

в связи с устройством его в мою семью на усыновление (удочерение), под

опеку (попечительство), приемную семью (нужное подчеркнуть).

Назначенное(ые) пособие(я) прошу перечислять: ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя;

организация федеральной почтовой

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица) ______________________________________________________________

серия _________ номер ___________________ дата выдачи ______________

кем выдан __________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя

(доверенного лица) _________________________________________________

контактный телефон: ________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного

лица) ______________________________________________________________

серия _________ номер ___________________ дата выдачи ______________

кем выдан __________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Подпись заявителя _______________ Дата _________________ 20___ г.

Принято ____________ 20____ г. Регистрационный номер ____________

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

____________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________________________
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева