Приложение N 2. Заявление о выдаче уведомления на материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 13 марта 2021 г. - Постановление главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 2 марта 2021 г. N 104

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку выдачи уведомления
на материнский (семейный) капитал
(с изменениями от 16 апреля 2019 г.,
2 марта 2021 г.)

____________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном

                образовании Краснодарского края)

Заявление
о выдаче уведомления на материнский (семейный) капитал

1. Фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество:

___________________________________________________________________

2. Статус:

- мать,

- отец,

- ребенок

3. Пол:

- женский,

- мужской

4. Дата рождения ________________________________________________

                          (число, месяц, год)

5. Месяц рождения ________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

7. Принадлежность к гражданству:				- иностранный гражданин
		- гражданка (гражданин) Российской Федерации
		- лицо без гражданства

Адрес места жительства, телефон: __________________________________

___________________________________________________________________

                   (почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице:

___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

9.1. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

9.2. Адрес места жительства, телефон: _____________________________

___________________________________________________________________

                 (почтовый адрес места жительства)

9.3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица: _________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

   В случае если законным представителем или доверенным лицом является

юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе

банковские, юридического лица _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения
1
2
3
4
5

Прошу выдать мне уведомление на материнский (семейный) капитал в связи с

рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ребенка ______________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка,

гражданство)

____________________________________________________________________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

Уведомление на материнский (семейный) капитал ранее:
		- не выдавалось,		- выдавалось

   Родительских прав в отношении ребенка (детей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (не лишалась(лся) (лишалась(лся)) - указать нужное)

   Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав

в отношении своего ребенка (детей): ________________________________

____________________________________________________________________

          (не совершал(а) (совершал(а)) - указать нужное)

   Об ответственности за

достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) _____________________________________________________

                                 (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

________________          _________________________ ___________

     (дата)                   (подпись заявителя)     (Ф.И.О.)

----------------------------------------------

                    (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ___________________

                                 (регистрационный номер заявления)

принял _________________________________________________________

             (дата приема заявления) (подпись специалиста)

Заместитель министра социального развития, и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева