Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение изменено с 14 апреля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 3 апреля 2019 г. N 534
Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
ежемесячных компенсационных
выплат нетрудоустроенным
женщинам, имеющим детей
в возрасте до 3 лет, уволенным
в связи с ликвидацией организации
(с изменениями от 3 апреля 2019 г.)
Управление социальной защиты населения в
____________________________________________________________________
Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Число ____________ месяц _______________ год рождения ______________
Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия _____________ номер _____________ дата выдачи ________________
Кем выдан __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания) ________________________________
____________________________________________________________________
Дата установления места жительства _________________________________
Адрес места пребывания _____________________________________________
____________________________________________________________________
Дата установления места пребывания _________________________________
контактный телефон: ________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю: ___________
____________________________________________________________________
(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,
расшифровка)
Прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату на ребенка
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место регистрации акта рождения ребенка)
в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 3
ноября 1994 г. N 1206 "Об утверждении порядка назначения и выплаты
ежемесячных компенсационных выплат отдельным категориям граждан".
Назначенную сумму ежемесячной компенсационной выплаты прошу перечислять
____________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер счета получателя;
организация федеральной почтовой связи)
Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты
населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною
сведений.
Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению социальной защиты
населения об изменении места жительства.
В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь возместить
излишне выплаченную сумму ежемесячной компенсационной выплаты в полном
объеме.
При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)
дополнительно указываются:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного
лица) ______________________________________________________________
серия _______________ номер _______________ дата выдачи ____________
кем выдан __________________________________________________________
почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного
представителя (доверенного лица)
____________________________________________________________________
контактный телефон: ________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного
лица) ______________________________________________________________
серия _______________ номер _______________ дата выдачи ____________
кем выдан __________________________________________________________
Перечень принятых документов:
N |
Наименование документа |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
Подпись заявителя: _______________________ Дата ____________ 20__ г.
Принято______________ 20__ г. Регистрационный номер ________________
Подпись должностного лица управления социальной защиты населения:
____________________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________
___________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись должностного лица управления социальной защиты населения |
|
|
|
|
Заместитель министра социального |
И.И. Целищева |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.