Приложение N 2. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 13 июня 2017 г. N 814 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Рассмотрение заявления о распоряжении
средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала"

(с изменениями от 1 апреля 2015 г.,
13 июня 2017 г.)

____________________________________________________________________

      (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

    (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,

                            отчество)

   1. Статус _______________________________________________________

                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)

   2. Дата рождения ________________________________________________

                        (число, месяц, год рождения ребенка,

                     являющегося лицом, получившим уведомление)

   3. Номер уведомления ____________________________________________

   4. Уведомление выдано ___________________________________________

                               (кем и когда выдано)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   6. Адрес места жительства _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства)

   7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением

которого возникло право на семейный капитал ________________________

                                              (число, месяц, год)

   8. Сведения о представителе _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   9. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________

____________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   10. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)

капитала на:

   1) улучшение жилищных условий ___________________________________

____________________________________________________________________

     (указать вид расходов и адрес жилого помещения, которое

             приобретается, строится, реконструируется)

____________________________________________________________________

в размере ________ руб. ___ коп. ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (сумма цифрами и прописью)

в соответствии с представленными реквизитами;

   2) получение образования ребенком (детьми) в размере _______ руб.

_______ коп. _______________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (сумма цифрами и прописью)

в соответствии с представленными реквизитами, поступление которого(ых)

планируется _______________________________________________________;

(дата планируемого поступления ребенка в организацию, осуществляющую

                  образовательную деятельность)

   3) газификацию жилого помещения (домовладения) на территории

Краснодарского края путем оплаты:

   договора о подключении (техническом присоединении) объекта

капитального строительства к сети газораспределения в размере ______

руб. ________ коп. _________________________________________________

___________________________________________________________________;

                         (сумма цифрами и прописью)

   договора подряда о выполнении работ по проектированию сети

газопотребления жилого помещения (домовладения), которое подключается

(технологически присоединяется) к сети газораспределения, в размере

________________ руб. _____ коп. ___________________________________

___________________________________________________________________;

                   (сумма цифрами и прописью)

   договора подряда о выполнении работ по созданию сети газопотребления

жилого помещения (домовладения), которое подключается (технологически

присоединяется) к сети газораспределения, в размере ___________ руб.

_______________ коп. _______________________________________________

___________________________________________________________________.

                   (сумма цифрами и прописью)

   Средствами материнского (семейного) капитала ранее ______________

____________________________________________________________________

      (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)

   Настоящим Заявлением подтверждаю:

   родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на материнский (семейный) капитал, __________________

___________________________________________________________________;

            (указать - не лишалась (ся) (лишалась (ся)

   умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против

личности в отношении своего ребенка (детей), _______________________

___________________________________________________________________;

    (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

   решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением

которого возникло право на материнский (семейный) капитал, _________

___________________________________________________________________;

           (указать - не принималось (принималось)

   решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,

в связи с рождением которого возникло право на материнский (семейный)

капитал, __________________________________________________________;

                (указать - не принималось (принималось)

   решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на материнский (семейный) капитал, __________________

___________________________________________________________________.

           (указать - не принималось (принималось)

   С Порядком распоряжения средствами материнского (семейного)

капитала ознакомлен(а) ____________________________________________.

                                   (подпись заявителя)

   Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден) ______________________________________.

                                       (подпись заявителя)

   К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

5. ________________________________________________________________.

6. ________________________________________________________________.

7. ________________________________________________________________.

8. ________________________________________________________________.

9. ________________________________________________________________.

10. _______________________________________________________________.

11. _______________________________________________________________.

12. _______________________________________________________________.

___________________                            _____________________

      (дата)                                     (подпись заявителя)

   Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________

___________________________________________________ зарегистрированы

____________________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

Принял

________________________   _________________________________________

(дата приема заявления)    (подпись, фамилия и инициалы специалиста)

____________________________________________________________________

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

   Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного)

капитала и документы гражданки (гражданина) _______________________

___________________________________________________________________

зарегистрированы _________________________________________________.

                        (регистрационный номер заявления)

Принял

 _________________________  ________________________________________

  (дата приема заявления)   (подпись, фамилия и инициалы специалиста)

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева