Приложение. Заявление о назначении социального пособия

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 16 июля 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 4 июля 2019 г. N 1095

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по социальной поддержке
малоимущих семей и малоимущих
одиноко проживающих граждан
(с изменениями от 7 октября 2015 г.,
10 октября 2016 г., 19 июня 2017 г.,
4 июля 2019 г.)

           Управление социальной защиты населения в

_____________________________________________________________

Заявление
о назначении социального пособия

        _____________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число ________ месяц ___________ год рождения ______________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ________ номер ______________ дата выдачи ____________________

кем выдан __________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

Дата установления места жительства _________________________________

Адрес места пребывания _____________________________________________

Дата установления места пребывания _________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю: ___________

____________________________________________________________________

(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,

                     расшифровка)

   Прошу назначить социальное пособие как малоимущей семье (малоимущему

одиноко проживающему гражданину) в соответствии с Законом Краснодарского

края от 9 июня 2010 г. N 1980-КЗ "О прожиточном минимуме и

государственной социальной помощи в Краснодарском крае".

Имею состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Степень родства по отношению к заявителю	Число, месяц, год рождения
1
2
3
4
5
6
7

   Место работы (учебы) ____________________________________________

   Признан (не признан) в установленном порядке безработным

(нужное подчеркнуть)

   Место работы (учебы) членов семьи:_______________________________

____________________________________________________________________

   Я и члены моей семьи имеют следующие доходы за три месяца,

предшествующие месяцу обращения:

N п/п	Статьи доходов	I месяц	II месяц	III месяц	Итого
1	2	3	4	5	6
1	Все выплаты по месту работы (зарплата, оплата б/л, премия и т.п.)
2	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, в т.ч. пенсий, компенсации (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)
3	Стипендии
4	Пособие по безработице и иные выплаты безработным гражданам
5	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам и единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
6	Пособия и компенсации семьям, имеющим детей
7	Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, и другие доходы
8	Социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
9	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
10	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
11	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
12	Алименты, получаемые членами семьи
13	Проценты по банковским вкладам
14	Наследуемые и подаренные денежные средства
15	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
16	Доходы от имущества и от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, принадлежащего семье на праве собственности
17	Денежное довольствие и другие выплаты военнослужащих, сотрудников ОВД РФ, учреждений и органов УИС, таможенных органов РФ и других органов правоохранительной службы
18	Другие виды доходов (указать конкретные виды доходов)
	Итого

В личном подсобном хозяйстве имею:

1	Крупный рогатый скот (мясо) _______________ голов	2	Корова (молоко) _____________ голов
3	Овцы (мясо) _______________ голов	4	Свиньи (мясо, сало) ___________ голов
5	Козы (мясо) ______________ голов	6	Птица всех видов (мясо, яйца) ________ голов
7	Кролики, нутрии (мясо) ______________ голов	8	Пчелосемьи (мед) ___________
9	Земельный участок ___________ соток

   Назначенное социальное пособие прошу перечислять в

______________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя; организация

                    федеральной почтовой связи)

   Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется.

   Гарантирую достоверность предоставленных сведений.

   Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты

населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною

сведений.

   В случае выявления недостоверных сведений, полученную мною сумму

социального пособия обязуюсь возместить в полном объеме. Обязуюсь в

двухнедельный срок сообщить управлению социальной защиты населения об

изменениях в составе семьи и о месте жительства (членов семьи), об

увеличении среднемесячного дохода семьи (одиноко проживающего гражданина)

до прожиточного минимума семьи (одиноко проживающего гражданина) или выше.

   При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:__________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

   Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица):______________________________________________________________

серия __________ номер ____________ дата выдачи ____________________

кем выдан _________________________________________________________,

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица): __________________________________

____________________________________________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):

____________________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного

лица):______________________________________________________________.

серия _______________ номер _________ дата выдачи _________________,

кем выдан _________________________________________________________.

Подпись заявителя ____________ Дата _____________ 20__г.

Принято ____________ 20___ г. Регистрационный номер ________________

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения ____

____________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.____________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева