Приложение. Заявление для предоставления выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 19 июля 2021 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 7 июля 2021 г. N 1057

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления единовременной
выплаты в целях компенсации
родителям (законным
представителям) стоимости
приобретенных путевок
(курсовок) для детей
(с изменениями от 7 июля 2021 г.)

                                             ___________________________

                                                     Наименование

                                                 уполномоченного органа

                                             ___________________________

                                             ___________________________

                                                 Фамилия И.О. заявителя

                                                      документ,

                                               удостоверяющий личность

                                              ___________________________

                                              выдан _____________________

                                              ___________________________

                                          зарегистрированного по адресу:

                                               ___________________________

                                               ___________________________

                                                 проживающего по адресу:

                                               ___________________________

                                               ___________________________

                                            тел. (обязательно) ___________

                                             электронная почта ___________

                                    Заявление

Прошу предоставить мне единовременную выплату в целях компенсации стоимости

приобретенной путевки (курсовки) для моего ребенка _________________________

____________________________________________________________________________

               Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка

Справка по форме N 070/у, на день заезда ребенка в санаторно-курортную

организацию:

                                       имеется

                                    не имеется

                                (нужное подчеркнуть)

Сведения о приобретенной(-ых) путевке-(ах) (курсовке(-ах)):

_____________________________________________________________________________

       наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления,

                       санаторно-курортной организации

______________________________________________________________________________

                             период пребывания ребенка

______________________________________________________________________________

           общая стоимость путевки(-ок) (курсовки(-ок)), руб.

Вид оказанных услуг ребенку по приобретенной(-ым) путевке(-ам) (курсовке(-ам)):

                         отдых и оздоровление ребенка

                       санаторно-курортное лечение ребенка

                              (нужное подчеркнуть)

Сведения о банковских реквизитах:

________________________________________________________________________________

              наименование кредитной организации Российской Федерации

________________________________________________________________________________

                              номер счета заявителя

Сведения, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного

самоуправления и иных органов, участвующих в предоставлении государственных и

муниципальных услуг, и необходимых для предоставления мне государственной услуги, прошу

запросить по межведомственному запросу.

Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) меры

государственной поддержки в сфере организации оздоровления и отдыха детей за счет средств

краевого бюджета.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление недостоверной информации.

В случае выявления недостоверной информации обязуюсь перечислить полученные мной денежные

средства в полном объеме на счет министерства труда и социального развития Краснодарского

края.

Мне разъяснено, что уведомление о принятии решения о предоставлении выплаты будет

направлено в мой личный кабинет в автоматизированной информационной системе

"Учет реализации прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае".

"___" ___________ 20___ г. ___________________ _______________________________________

                            подпись заявителя            Фамилия И.О. заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на _______ листах

приняты "_____" _________________ 20____ г. "_____" час. "_____" мин.

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов *	Количество листов
1	2	3
1
2

-----------------------------

^* _{В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-курортной организации вместо испорченного (утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке), заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)".}

________________________ ______________________ ______________________

      должность                 подпись              Фамилия И.О.

   должностного лица       должностного лица       должностного лица

    уполномоченного         уполномоченного         уполномоченного

    органа (МФЦ)             органа (МФЦ)             органа (МФЦ)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _

ЛИНИЯ ОТРЕЗА

                                Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные___________________________________________________

                                                 Фамилия И.О. заявителя

для получения единовременной выплаты в целях компенсации стоимости приобретенной путевки

(курсовки) для ребенка _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

                   Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Фамилия И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

А.В. Степаненко