Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 декабря 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 24 ноября 2020 г. N 1633"

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление гражданам
субсидий на оплату
жилого помещения
и коммунальных услуг"
(с изменениями от 19 сентября 2016 г.,
19 июня 2018 г., 19 апреля 2019 г.,

24 ноября 2020 г.)

                                                Руководителю УСЗН в

                                                ____________________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     1. Я,__________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     N контактного телефона     ____________________________________

     адрес электронной почты    ____________________________________

     Дата рождения   _________ Паспорт: серия__________ номер_______

     Дата выдачи   ______________Кем выдан__________________________

     2. Сведения о представителе заявителя:_________________________

     _______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

     N контактного телефона     ____________________________________

     адрес электронной почты (при наличии)__________________________

     дата рождения   _________ Паспорт: серия__________ номер_______

     Дата выдачи   ______________Кем выдан__________________________

     _______________________________________________________________

     Прошу предоставить (впервые/повторно)/пересчитать субсидию на

     оплату жилья и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть, для

     перерасчета  указать основание:

     ________________________________________________________) мне и

     членам моей семьи, зарегистрированным со мной по месту

     жительства  в жилом помещении по адресу:_______________________

     _______________________________________________________________

                            (адрес заявителя по месту регистрации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Наличие льготного статуса
1.
2.
3.
4.
5.
При рассмотрений вопроса о предоставлении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг прошу не учитывать следующих членов семьи:
1.
2.
3.
4.

     Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго

жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей

(имеется/не имеется):_______________________________________________

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на

     несовершеннолетних детей в сумме __________ руб. ________коп.,

     выплаченные в пользу:__________________________________________

     (Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания, основание

     удержания: документ, номер, дата выдачи)

     Сумму субсидии прошу перечислять в кредитную организацию/орган

     организацию федеральной почтовой связи (нужное подчеркнуть)

     _______________________________________________________________

     (наименование и реквизиты кредитной организации или офиса,

     номер счета получателя, организации почтовой связи)

N п/п	Мною представлены документы и копии документов в количестве - в том числе:	шт.,
1.	об основании владения и пользования жилым помещением
2.	о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам
3.	о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
4.	о доходах семьи за 6 месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам до месяца подачи заявления о предоставлении субсидии месяцу обращения
5.	о регистрации по месту жительства
6.	о гражданстве
	и другие:
7.
8.
9.
10.

3. Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы (квитанции), подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии.

Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствий с действующим законодательством.

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе о проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений, в том числе о доходах и составе семьи, а также о приостановлении и прекращении предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

     6. Платежные документы о фактических расходах по оплате жилого

     помещения и коммунальных услуг за период выплаты субсидии с____

     по_______ представлены в полном объеме _________шт.

     Заявитель   ___________   ___________________   _______________

                  (подпись)        (фамилия)              (дата)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	количество документов	подпись специалиста

		Расписку-уведомление получил
дата			подпись заявителя

____________________________________________________________________

линия отреза

Расписка-уведомление

     Я______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество получателя)

     1. Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц

вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней

с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные

документы (квитанции), подтверждающие фактические расходы моей семьи в

течение срока получения субсидии.

     Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.

     2. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива

при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае

изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства,

основания проживания, гражданства, состава семьи) представить

подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих

событий.

     За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

     3. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе о проверке в

налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных мною

сведений, в том числе о доходах и составе семьи, а также о

приостановлении и прекращении предоставления субсидий, ознакомлен и

обязуюсь их выполнять.

     Заявление и документы в количестве _____________шт. приняты.

            ______________                _______________________________

     (подпись должностного лица)                  (фамилия)

     "_____ ____________" 20 __ года

              (дата)