Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 21 января 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 31 декабря 2019 г. N 2533

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверения
для граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие
аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча"
(с изменениями от 31 декабря 2019 г.)

В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Согласие
на обработку персональных данных

   Я_____________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации, обработку и использование моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью

организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

   1. Дата рождения: _______________________________________________

                                 (число, месяц, год)

   2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________

____________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

   3. Адрес постоянного места жительства:___________________________

____________________________________________________________________

   4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии):____________________

____________________________________________________________________

            (серия и номер документа, кем и когда выдан)

   5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи

удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие

аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена).

   6. Я согласен (согласна) на направление в адрес Министерства Российской

Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и

ликвидации последствий стихийных бедствий согласия на обработку

персональных данных и на магнитном носителе информации (CD-диск) в

формате Microsoft Excel 97-2003 в виде выписки из персонифицированной

базы данных лиц, получивших удостоверения, предусмотренные гражданам,

подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов реку

Теча.

   Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

   Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

____________                               "____" ___________20__ г.

Фамилия И.О.

                                                 ______________

                                                     подпись

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева