Приложение 10. Форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Информация об изменениях:

Приложение 10 изменено с 8 февраля 2021 г. - Приказ министерства топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края от 27 января 2021 г. N 30

См. предыдущую редакцию

Приложение 10
Утверждена
приказом департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203
(с изменениями от 27 января 2021 г.)

Форма

                                    Главе муниципального образования

                                    ___________________________________

                                    ___________________________________

                                       (наименование муниципального

                                                образования)

                                    ___________________________________

                                       (Ф.И.О. главы администрации

                                        муниципального образования)

                                    от гражданина(ки)________________

                                    ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                              (при  наличии))

                                    зарегистрированного(ой)  по месту

                                    жительства по адресу:_____________

                                    ____________________________________

                                    (почтовый индекс, населенный пункт,

                                    ____________________________________,

                                    улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                    номер телефона:_____________________

                                    ____________________________________

                                           (домашний/мобильный)

                                    представитель заявителя_____________

                                    ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя)

                                    номер телефона представителя:_________

                                    ______________________________________

                                             (домашний/мобильный)

Форма

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

     1. Прошу принять меня  /  меня  и  членов  моей  семьи  (подчеркнуть

нужное) на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях и внести:

     1.1)   в   отдельный   (пофамильный)   список      граждан категорий

муниципальной подведомственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи		Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

   1.2) в отдельный (пофамильный) список граждан отдельных категорий

по категории__________________________________________________________

        (наименование категории, определенной федеральным нормативным

                           правовым актом или

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                      законом Краснодарского края)

N п/п	Фамилия, имя отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с федеральным или краевым законодательством	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

 2. Прошу учесть право на получение жилого помещения вне очереди

(отметить знаком V один из предложенных вариантов):

/----\       в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 57

|    |       Жилищного кодекса Российской Федерации - в связи с

|    |       признанием  помещения  непригодным  для  проживания

|    |       граждан, а также многоквартирного дома аварийным и

\----/       подлежащим  сносу  или реконструкции, следующих граждан:

N /п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

/----\          в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 57

|    |          Жилищного кодекса Российской Федерации - в связи с

|    |           наличием у меня и (или) члена  моей  семьи  тяжелой

|    |          формы  хронического  заболевания,  включенной  в

|    |          Перечень   тяжелых форм хронических заболеваний, при

\----/          которых  невозможно  совместное  проживание граждан в

                одной  квартире,  утвержденный  уполномоченным

                Правительством Российской Федерации федеральным органом

                исполнительной власти, следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан(ина), страдающий(его) тяжелой формой хронического заболевания, включенного в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

3. При рассмотрении настоящего заявления прошу учесть сведения, изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

Я (мы) предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22, частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю(даем) согласие на включение моих(наших) персональных данных

в общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных данных, включающих:

фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) с целью учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

В процессе обработки оператором моих персональных данных я(мы) предоставляю(ем) право его работникам передавать мои(наши) персональные данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия (операции) с моими(нашими) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои(наши) персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Приложение:_____документов, необходимых для рассмотрения заявления,

          на____листах.

                                Подписи заявителя и всех дееспособных

                                членов его семьи:

                                _____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                _____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия       _____________________________________

заявления                                               (Ф.И.О.)

                                _____________________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                                  "________"_________________________Г.

__________________________

   (1) Указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина

по  отношению  к  собственнику/нанимателю  жилого   помещения   на   дату

представления декларации, в том числе:

     родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат;

сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный  внук  (сын  родного

племянника

     (племянницы)); двоюродный правнук (сын двоюродного внука  (внучки));

внучка;   правнучка;   двоюродная   внучка   (дочь   родного   племянника

(племянницы)); двоюродная правнучка (дочь  двоюродного  внука  (внучки));

дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки  (бабушки));

бабушка;  прабабушка;   двоюродная   бабушка   (родная     сестра дедушки

(бабушки)); дядя; двоюродный дядя (сын  двоюродного  дедушки  (бабушки));

тетя; двоюродная тетя (дочь двоюродного  дедушки  (бабушки));  племянник;

двоюродный  племянник  (сын  двоюродного  брата  (сестры));   племянница;

двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры));

     отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим);  супруга  отца

(мачеха); сын супруга или супруги (пасынок);  дочь  супруга  или  супруги

(падчерица); отец супруги (тесть);  мать  супруги  (теща);  отец  супруга

(свекор); мать супруга (свекровь); сестра  супруги  (свояченица);  супруг

сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат  супруги  (шурин);

брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять);  супруга

сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин